Un repaso a 2023. Parte 1 de 2

Francesc Martínez
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Como viene siendo habitual en estas fechas, os ofrecemos una revisión de las principales novedades en el ámbito de la investigación básica, clínica, epidemiológica y social sobre el VIH que hemos ido publicado en La Noticia del Día a lo largo de este año.

En el presente año se han podido constatar los avances desiguales de los diversos países en su camino hacia el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de Naciones Unidas para el año 2030, concretamente la meta 3 del Objetivo 3; poner fin a las epidemias del sida, la tuberculosis, la malaria y las enfermedades tropicales desatendidas y combatir la hepatitis, las enfermedades transmitidas por el agua y otras enfermedades transmisibles.

  1. Avances Globales frente al VIH

Mientras algunos países, como España, se encuentran por el buen camino para lograr dicho objetivo con relación a la infección por el VIH, ONUSIDA (Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida) considera que para que todos puedan cumplir dicho objetivo será necesario que los entes gubernamentales apoyen a las organizaciones comunitarias de primera línea, que son las que ofrecen las respuestas más efectivas a la epidemia, especialmente en aquellos países con recursos limitados.

Un informe reciente del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC, por sus siglas en inglés) ha generado pesimismo por revelar que, si bien el número de nuevas infecciones por el VIH y las tasas de mortalidad asociadas al sida siguen descendiendo en Europa y Asia Central, los avances encaminados a poner fin de la epidemia de sida para 2030 son variables en la región, y en la actualidad la mayor parte de esos países están lejos de alcanzar los objetivos intermedios fijados para 2025.

En el plano positivo, la ciudad de Ámsterdam (Países Bajos) ha evidenciado un descenso del 95% en las nuevas infecciones por el VIH entre 2010 y 2022. La ciudad, además, ha logrado ya los objetivos intermedios de ONUSIDA para 2025. El secreto de su éxito han sido proyectos como H-TEAM (siglas en inglés de eliminación de la transmisión del VIH en Ámsterdam), que tras observar una disminución de las nuevas infecciones durante la primera década del siglo XXI (producto, entre otras causas, de buenos servicios de salud sexual, un uso expandido de las pruebas de cribado comunitarias con vinculación al sistema sanitario en caso de resultado positivo y el papel del tratamiento antirretroviral como prevención), estableció estrategias para acelerar la caída de la incidencia de la infección.

Para saber más:

2. Mpox (antes conocida como viruela del mono)

Aunque el brote global de mpox registrado en 2022 no se ha reavivado en 2023, diversos estudios han ido tratando el brote de forma retrospectiva, lo que permitirá afrontar mejor un nuevo brote en caso de tener lugar.

Así, un estudio evidenció que mpox puede cursar con mucha mayor gravedad en personas con el VIH con un recuento muy bajo de CD4, lo que le conferiría cierto carácter de infección oportunista. En dicho estudio no se registró la muerte de ninguna persona con el VIH bien controlado ni de ninguna que hubiera sido vacunada frente a mpox, lo que llevó a los autores a concluir que, en las personas con el VIH que tienen un recuento de CD4 inferior a 200 células/m3, el riesgo de enfermedad grave y muerte por mpox es alto y que la infección diseminada se comporta como otras infecciones oportunistas. Esto subraya la necesidad de ofrecer la prueba del VIH a quienes padecen mpox y de que las personas con el VIH tengan acceso a un tratamiento precoz, a vacunas frente a mpox y a los antivirales en caso de infección.

Un segundo estudio evidenció que la actividad sexual sigue siendo una importante vía de exposición a mpox. Sin embargo, se notificaron otros modos de transmisión, incluida la doméstica. Los autores concluyeron que mensajes dirigidos a las personas no infectadas que compartan o visiten un espacio vital en el que resida una persona con mpox deben hacer hincapié en el mantenimiento de una higiene de manos adecuada, el cumplimiento de las directrices de limpieza y desinfección del hogar, y evitar tocar superficies potencialmente contaminadas o compartir objetos personales como ropa de cama, ropa, toallas o utensilios

Por último, recientemente se hizo público que la República Democrática del Congo se encuentra en medio de un brote de mpox que ya ha registrado alrededor de 600 muertes. Aunque la patología es endémica en la zona, cabe destacar que ya cuenta con más fallecimientos que el brote global del año pasado, por lo que se supone que se trata de una cepa más virulenta. Al contrario que en anteriores cepas de áreas endémicas, parece que las relaciones sexuales entre hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) son una de las principales vías de transmisión. Este extremo aumentaría el riesgo de que se volviera a desencadenar un brote global.

Para saber más:

3. Mujeres y VIH

Este año hemos publicado diversas noticias que tienen como protagonistas a las mujeres con el VIH, mostrando que el impacto del VIH presenta importantes características diferenciales en función del género.

Así, un estudio francés encontró importantes diferencias en el seguimiento de la profilaxis preexposición (PrEP, en sus siglas en inglés) al VIH por parte de las mujeres cis y trans, que podrían deberse a su distinta valoración como estrategia preventiva del VIH. Las mujeres cis encontraron más problemas que las mujeres trans para mantener un régimen de PrEP de forma prolongada. Entre los factores que explicaron las diferencias, se constató que ser del África subsahariana hacía que las mujeres cis presentaran una mayor probabilidad de abandono de la PrEP, hecho que apuntaría a temas estructurales tales como el estigma y la discriminación existente en determinados entornos, que hacen que muchas mujeres cis presenten dificultades para acudir a las visitas de seguimiento o tengan miedo de que la comunidad detecte que toman PrEP.

Un equipo de EE UU halló que un 25% de las integrantes de una gran cohorte estadounidense de mujeres con el VIH presentarían viremia de bajo nivel. Aunque dicha tasa sería inferior a la observada en hombres en otros estudios, la investigación encontró relación entre la viremia de bajo nivel y el riesgo de fracaso virológico y el de presentar multimorbilidad de nueva aparición (combinación de varias comorbilidades además del VIH) en las integrantes de la cohorte.

En el plano de las patologías asociadas al VIH, un estudio halló una alta prevalencia de dolor crónico en mujeres con el VIH. Al analizar diversos factores, el estudio constató que ni la situación geográfica ni los niveles de ingresos de los países de residencia condicionarían las tasas de dolor crónico. Hasta un 50% de las participantes manifestaron padecer dolor de alta intensidad, de las cuales el 34,5% manifestó estarlo padeciendo de intensidad extrema.

Estos resultados hacen necesaria la evaluación del dolor crónico dentro del seguimiento rutinario de la infección por el VIH entre la población femenina para establecer las causas e implementar terapias que ayuden a manejarlo y a minimizar su impacto en el estado de salud y la calidad de vida de las mujeres VIH positivas.

También cabe destacar un estudio retrospectivo en el que participaron mujeres con el VIH que mantenían carga viral indetectable y eran atendidas en entornos de recursos elevados en EE UU y Canadá. En dicho estudio no registró ningún caso de transmisión vertical del virus hasta 6 semanas o más después de que las mujeres interrumpieran la lactancia. El estudio también destacó los desafíos que enfrentan estas mujeres para poder ejercer su derecho a participar en la toma de decisiones sobre la alimentación de sus bebés, incluyendo una gran variabilidad en las prácticas clínicas.

Por último, un estudio evidenció que las mujeres con el VIH corren un mayor riesgo de sufrir cáncer de cuello uterino, y para conseguir erradicar su incidencia es necesario contar con una alta cobertura de vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH), así como la realización de pruebas de cribado cada tres años en este grupo de población

Para saber más:

4. Nuevos tratamientos

Durante 2023 se han seguido aportando datos de fármacos antirretrovirales con aprobación reciente tales como lenacapavir (Sunlenca®), del cual se presentaron los resultados a 104 semanas en personas con el VIH con amplia experiencia en tratamientos y resistencias acumuladas. Tras dicho amplio periodo de seguimiento, el fármaco sigue evidenciando una alta eficacia unida a buenos niveles de seguridad.

Según el análisis por intención de tratamiento, el 62% de los participantes seguían con carga viral indetectable tras 104 semanas de seguimiento. Al realizar el análisis por protocolo -en el que solo se contaban los datos de aquellas personas que continuaban en seguimiento médico- dicho porcentaje aumentó hasta el 82%. El porcentaje del análisis por protocolo -que puede considerarse muy alto por tratarse de un perfil de persona con el VIH complejo por la acumulación de resistencias- se mantuvo estable desde la semana 26 de estudio.

El año 2023 también ha sido el del reinicio de los ensayos clínicos con islatravir tras suspenderse previamente por haberse registrarse cierta toxicidad sobre los CD4. Una vez reanalizados los datos, se concluyó que las investigaciones podían seguir utilizando islatravir a dosis menores de las inicialmente ensayadas.

Dicha reapertura de los estudios con islatravir ya ha comenzado a aportar algunos resultados positivos, como por ejemplo su combinación con doravirina (Pifeltro®), que se mostró tan eficaz como una de las combinaciones preferentes en el tratamiento de inicio –bictegravir/emtricitabina/tenofovir alafenamida (Biktarvy®)– logrando buenos niveles de supresión de la carga viral tras 48 semanas de tratamiento en personas con el VIH que no habían recibido previamente terapia antirretroviral.

Para saber más:

5. Profilaxis preexposición (PrEP) al VIH

Una de las principales noticias en nuestro entorno con relación a la PrEP fue la aprobación por parte de la Agencia Europea del Medicamento (EMA, en sus siglas en inglés) de la comercialización de la formulación inyectable de cabotegravir (Apretude®) como PrEP frente al VIH de administración bimestral. La presente aprobación es una muy buena noticia en el campo de la prevención de la transmisión sexual del VIH en Europa. En cualquier caso, para su implantación efectiva será necesario que la compañía propietaria de la patente de Apretude® y los Estados miembros logren acordar el precio y que dicho acuerdo permita un uso óptimo del medicamento dentro de los programas preventivos nacionales.

En esta línea, un reciente estudio concluyó que el precio de la PrEP basada en el antirretroviral inyectable de administración bimestral cabotegravir, debería bajar sustancialmente para que los países de ingresos medios altos puedan beneficiarse de dicha estrategia preventiva. Sin la llegada de dicha PrEP a este tipo de países, su efecto sobre la epidemia será residual.

En cuanto a nuevos datos de ensayos clínicos sobre cabotegravir como PrEP, los resultados de la fase abierta del estudio HPTN 083 confirmaron la eficacia de dicha estrategia preventiva. No obstante, esta fase del estudio puso sobre la mesa dos circunstancias que deberán ser tenidas en cuenta en futuros estudios y a la hora de prescribir el fármaco: el desarrollo de resistencias a los inhibidores de la integrasa en aquellas personas que se infectan a pesar de recibir la PrEP y el riesgo de padecer hipertensión o alteraciones de los lípidos sanguíneos como efectos secundarios a la estrategia preventiva.

Curiosamente dichos efectos secundarios también fueron detectados por un estudio que analizó el uso de tenofovir alafenamida/emtricitabina (Descovy®) como PrEP. Concretamente, los usuarios de Descovy® como PrEP tendrían una mayor probabilidad de desarrollar hipertensión arterial o de tener que iniciar tratamiento para el control de los niveles de colesterol que aquellas que toman PrEP basada en tenofovir disoproxilo fumarato [TDF]/emtricitabina (especialidad farmacéutica genérica [EFG], Truvada®).

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