En el trascurso del reciente Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica del VIH (HIV Glasgow 2024), un panel de expertos ofreció una actualización sobre el riesgo metabólico y cardiovascular centrando sus presentaciones en recomendaciones clínicas y estrategias farmacológicas para su manejo.
Recientemente, la Sociedad Clínica Europea del Sida (EACS, por sus siglas en inglés) ha emitido nuevas recomendaciones que destacan la importancia de la gestión del riesgo cardiovascular en personas que viven con VIH. Este enfoque se basa en el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en esta población y la necesidad de estrategias de intervención adecuadas. En este sentido, según dichas recomendaciones, todos los pacientes con un riesgo del 5% o más de sufrir un ataque al corazón o un derrame cerebral en los próximos diez años deberían recibir tratamiento con estatinas. Una recomendación también se extiende a aquellos menores de 50 años con un riesgo del 2,5% o superior (véase La Noticia del Día 10/06/2024).
Estas pautas se basan en los hallazgos del estudio REPRIEVE, que demostró queel tratamiento con pitavastatina redujo el riesgo de eventos cardiovasculares importantes en un 35% en personas con el VIH y riesgo cardiovascular de bajo a moderado (véase La Noticia del Día 31/07/2023). Para aquellas con un riesgo cardiovascular alto (más del 10%), se sugiere un tratamiento con estatinas de alta intensidad, mientras que para un riesgo moderado (5-10%), se recomienda una estatina de intensidad moderada.
La Asociación Británica del VIH también aconseja que todas las personas con VIH mayores de 40 años reciban una estatina para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, independientemente de su perfil lipídico. En Estados Unidos, las pautas federales sugieren que quienes tengan un riesgo cardiovascular de entre 5% y 20% reciban una estatina de intensidad moderada, y si el riesgo supera el 20%, se recomienda una estatina de alta intensidad. De forma similar, las recomendaciones españolas de GeSIDA señalan que si el riesgo cardiovascular se encuentra entre el 5 % y el 10% a 10 años, se iniciará tratamiento con una estatina según las guías de la población general siendo pitavastatina 4 mg la estatina de elección y como alternativas atorvastatina 20 mg o rosuvastatina 10 mg (véase La Noticia del Día 02/09/2024).
Las estatinas son fundamentales en el tratamiento farmacológico para prevenir enfermedades cardiovasculares y tienen un perfil de seguridad destacable. Sin embargo, los efectos secundarios son una preocupación, siendo las alteraciones musculares una de las más frecuentes. Los síntomas musculares, que pueden incluir dolor, rigidez y calambres, tienen una incidencia variable y pueden ser responsables de que dos de cada tres pacientes interrumpan el tratamiento en los primeros dos años.
Esta discontinuidad puede resultar en una pérdida significativa del beneficio que las estatinas ofrecen en la prevención cardiovascular, lo que subraya la importancia de un seguimiento adecuado y estrategias para manejar estos efectos adversos, asegurando así la adherencia al tratamiento y mejorando la salud cardiovascular de los pacientes con el VIH (véase La Noticia del Día 04/10/2024).
Además de pitavastatina, la EACS también apoya el uso de atorvastatina y rosuvastatina, señalando que no existen interacciones problemáticas con inhibidores de integrasa no potenciados, rilpivirina o formulaciones de tenofovir.
El doctor Esteban Martínez, del Hospital Clínic de Barcelona, destacó que el riesgo cardiovascular en personas con VIH es 1,5 a 2 veces mayor que en la población general. Esto es especialmente preocupante en mujeres, ya que las herramientas de puntuación no suelen considerar factores de riesgo relacionados con el VIH. Además, se ha observado que los fumadores con VIH tienen un riesgo cardiovascular más alto, aunque dejar de fumar puede reducir significativamente este riesgo en pocos años.
El manejo del riesgo cardiovascular también implica optimizar los niveles de colesterol, la presión arterial y el control de la glucosa. Sin embargo, uno de los mayores desafíos es mantener un peso saludable. Hasta hace poco, el manejo del peso se limitaba prácticamente a recomendar dieta y ejercicio, pero la creciente disponibilidad de agonistas del GLP-1, como el semaglutida, ha transformado las perspectivas para la pérdida de peso. Desarrollados para el control de la diabetes, los agonistas del GLP-1 han mostrado numerosos efectos metabólicos beneficiosos, que incluyen una pérdida de peso sustancial y reducciones en eventos cardiovasculares y enfermedades crónicas del riñón.
En personas con el VIH, hay datos limitados a gran escala sobre la seguridad y eficacia de los agonistas del GLP-1, pero los estudios iniciales muestran beneficios. Recientemente, un estudio aleatorizado en personas con VIH y lipohipertrofia (acumulación de grasa visceral) encontró que el tratamiento semanal con semaglutida redujo significativamente la grasa central y la grasa corporal total. Sin embargo, los agonistas del GLP-1 por sí solos no pueden revertir permanentemente el aumento de peso. El tratamiento con agonistas del GLP-1 debe ir acompañado de cambios en la dieta y la práctica de ejercicio para lograr su máximo efecto.
Es necesario considerar, en definitiva, que la gestión del riesgo cardiovascular es un campo clave en el tratamiento de personas con el VIH. Mantener un peso saludable, optimizar los niveles de colesterol, presión arterial y control de glucosa son intervenciones importantes. Además, se alienta al personal médico a dialogar sobre la disposición de los pacientes a dejar de fumar, dado que los exfumadores experimentan una notable reducción en su riesgo cardiovascular tras dejar el hábito. Las directrices de la EACS constituyen un paso importante hacia la mejora de la salud cardiovascular, especialmente entre las personas que viven con el VIH.
Fuente: HIV Glasgow/Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Alagaratnam J. Co-morbidities: update on cardiovascular and metabolic risk, including statins recommendations and other co-morbidities. HIV Glasgow 2024.
Martínez E. Managing cardiovascular disease risk in HIV. HIV Glasgow 2024.
Delles C. GLP-1 agonists to mitigate cardiometabolic risk. HIV Glasgow 2024.
Mussini C. Managing ART-associated weight gain in HIV. HIV Glasgow 2024.
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