Teniendo en cuenta que esta población es más susceptible a la progresión de esta infección, los autores aconsejan que se establezca una estrategia de cribado selectivo de la tuberculosis latente
La prevalencia de la tuberculosis y la morbimortalidad asociada son más elevadas en países con rentas más bajas, lo que hace que se destinen más recursos a atender a estas personas y a realizar estudios en dichos entornos. Esto implica que, en general, se disponga de menos información sobre el modo en que esta enfermedad afecta a las personas con el VIH que viven en países de rentas elevadas. En consecuencia, un equipo de investigadores holandés decidió llevar a cabo un metaestudio para arrojar más luz sobre la prevalencia, incidencia y prevención de la tuberculosis en personas con el VIH de Norteamérica, Europa occidental y Australasia. Los resultados fueron publicados en la revista AIDS.
Se calcula que, en 2022, en torno a 10,6 millones de personas presentaron tuberculosis activa y hasta 1,3 millones murieron por su causa ese año. A pesar de que se ha registrado una importante reducción en los casos de tuberculosis activa en personas con el VIH (véase La Noticia del Día 10/07/2023), sigue siendo la principal causa de mortalidad en esta población, atribuyéndosele más del 25% de las muertes, y no únicamente en personas con inmunodepresión.
No obstante, la mayoría de los casos de tuberculosis permanecen latentes, ya que el sistema inmunitario controla el bacilo que la provoca (Mycobacterium tuberculosis), pero sin llegar a erradicarlo del organismo. Así, se estima que aproximadamente la cuarta parte de la población mundial tiene tuberculosis latente y cuando esto sucede, no se puede transmitir la infección. En los países de mayores rentas, la prevalencia de tuberculosis latente es similar, aunque hay que destacar que, en general, afecta de forma desproporcionada a personas procedentes de países de rentas bajas y medias.
El metaanálisis se basó en 51 estudios que, en conjunto, contaron con datos procedentes de 65.930 personas con el VIH. Veintiocho de dichos estudios se realizaron en Norteamérica, 19 en Europa occidental y cuatro en la región de Australasia.
Los datos combinados de los 51 estudios arrojaron una prevalencia de tuberculosis latente del 12%, observándose el mínimo en Australasia (6%) y el máximo en Norteamérica (13,5%). También se advirtió un descenso de la prevalencia de tuberculosis latente en personas con el VIH. Por ejemplo, en los estudios realizados antes de 2010 la prevalencia estuvo en torno al 14%, y disminuyó aproximadamente al 8% en los estudios posteriores a esa fecha.
En cuanto a las personas que dieron positivo en la prueba de la tuberculosis latente, el 81% eran hombres. En los casos en que se dispuso de información sobre el país de origen, se vio que el 34% había nacido fuera del país y el 20% procedía de un país con alta prevalencia de tuberculosis. Al circunscribirse a los estudios europeos, el 14% de las personas con tuberculosis latente procedían del África subsahariana, mientras que en los estudios estadounidenses el 47% eran personas de etnia negra. Dos tercios de las personas habían adquirido el VIH por vía heterosexual. Una cuarta parte tenía un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3 y el 34% recibía tratamiento antirretroviral, aunque sólo cuatro estudios registraron información sobre carga viral.
El análisis multivarible reveló algunos factores relacionados con la probabilidad de tener tuberculosis latente, como haber nacido en un país con alta prevalencia de tuberculosis (cociente de probabilidades [CP]: 4,67), ser de origen negro africano (CP: 3,26), no haber nacido en el país donde se reside (CP: 3,28), haber estado expuesto previamente a la tuberculosis (CP: 2,88) y el hecho de haber adquirido el VIH por vía heterosexual (CP: 1,85). Aunque se vio que las personas que recibían tratamiento antirretroviral tenían un riesgo un 45% menor de tener tuberculosis latente, este dato no alcanzó significación estadística (p= 0,06).
Los autores también examinaron los datos disponibles sobre incidencia de tuberculosis activa. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la incidencia de tuberculosis activa en la población general es inferior a 10 por 100.000 personas al año en la mayoría de los países de Europa occidental, cifra que se supera con creces en Europa central y oriental (véase La Noticia del Día 10/10/2023), llegando incluso a ser seis veces superior en países como Rumanía. Se estima que únicamente entre el 8 y el 10% de las personas con tuberculosis latente desarrollarán tuberculosis activa. Se espera que hasta el 5% lo haga en el curso de los dos primeros años tras la infección.
Por otro lado, las personas con el VIH y tuberculosis latente tienen más probabilidades de desarrollar tuberculosis activa. De hecho, un estudio de 2015 determinó que la incidencia de tuberculosis activa en personas con el VIH en Reino Unido era casi 100 superior a la de la población general. A pesar de que esta incidencia fue mucho menor cuando las personas tomaban tratamiento antirretroviral, el valor promedio seguía siendo más de siete veces el observado en la población general blanca del país.
En el presente metaanálisis, únicamente siete estudios analizaron la incidencia de tuberculosis activa en 10.629 personas con el VIH y se observó que, en conjunto, el 1,25% de ellas desarrolló tuberculosis activa en algún momento. En lo que se refiere a incidencia anual, en las personas que habían dado positivo en las pruebas de tuberculosis latente el valor osciló entre 12,7 y 48,4 por cada 1.000 personas al año. Los investigadores consideran que dicha variación fue debida tanto a la heterogeneidad en el diseño de los estudios como a la existencia de diferencias reales en la incidencia.
Cinco estudios hallaron que la progresión a tuberculosis activa era considerablemente más frecuente en personas con el VIH que no tomaban tratamiento antirretroviral. Sin embargo, por la variedad en el diseño de los estudios no fue posible determinar en qué medida el tratamiento evitaba la progresión a tuberculosis activa.
Sólo cinco estudios se centraron en personas con tuberculosis latente que hubieran recibido tratamiento preventivo de la tuberculosis (TPT). En dos de ellos no se registraron casos de tuberculosis activa en personas que tomaban TPT: un estudio pequeño no encontró casos de tuberculosis activa en absoluto y otro más carecía de brazo de control. El único estudio que informó de casos tanto en el brazo de TPT como en el de control, halló que el tratamiento evitó el 70% de los casos de tuberculosis activa.
Por otro lado, al agrupar los datos procedentes de todos los estudios, se estableció que la tasa de incidencia de tuberculosis activa fue de 65 casos por cada 1.000 personas-año cuando no se tomaba TPT y de 6 caso por cada 1.000 personas-año cuando sí, lo que equivale a una eficacia superior al 90%.
Al realizar un análisis de los datos, los autores determinaron que sería necesario examinar ocho personas seropositivas antes de detectar un caso de tuberculosis latente. Sin embargo, esta cifra se reduce a seis en el caso de personas nacidas fuera del país (frente a 14 personas nacidas dentro del país). Cuando las personas habían tenido una exposición previa a la tuberculosis, la cifra se redujo a un caso detectado por cada cuatro personas examinadas.
En segundo lugar, se estableció que sería necesario tratar con TPT a 20 personas con tuberculosis latente para prevenir un caso de tuberculosis activa. Esta cifra sólo depende de la adherencia, y no se observaron variaciones entre las distintas poblaciones.
Por último, el número de personas seropositivas que debían someterse a un cribado de tuberculosis latente (suponiendo que todas las que dieran positivo recibieran TPT) para prevenir un caso de tuberculosis activa osciló entre 111 en el caso de las nacidas en el extranjero y 285 entre las nacidas en el país. Aunque las directrices de la OMS recomiendan a todas las personas con el VIH que se realicen pruebas de detección de la tuberculosis, en la práctica esto no siempre sucede.
Ante estos resultados, los autores del metaanálisis abogan por la implantación de una estrategia de cribado selectivo de la tuberculosis latente. Se trata de un enfoque similar al recomendado por organismos como la Asociación Británica del VIH (BHIVA, en sus siglas en inglés), que limita la realización de la prueba de tuberculosis en personas con el VIH procedentes de países con tasas elevadas de tuberculosis.
Sin embargo, se podría argumentar también que sería mejor ofrecer una prueba de tuberculosis a todas las personas con el VIH, sobre todo teniendo en cuenta que la incidencia de tuberculosis activa en población con el VIH fue unas 100 veces superior a la incidencia general de tuberculosis en países de rentas altas, lo que apuntaría a que “el cribado parece favorable en esta población”.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Van Geuns D et al. Screening for HIV tuberculosis infection and effectiveness of preventative treatment among people living with HIV in low-incidence settings: a systematic review and meta-analysis. AIDS, first online publication, 12 October 2023. http://www.doi.org/10.1097/QAD.0000000000003747.
