Notable disminución de los casos de tuberculosis activa en personas con el VIH

Francesc Martínez
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La capacidad del tratamiento antirretroviral para mantener carga viral indetectable y buenos niveles de CD4 sería el principal factor que explicaría dicha disminución

Los aumentos en los niveles de CD4 y en el porcentaje de personas con el VIH con carga viral indetectable habrían tenido un mayor impacto sobre la reducción del número de casos de tuberculosis en personas seropositivas en Suiza que las estrategias preventivas (tales como la prevención con medicamentos o los programas de cribado). Este ha sido el principal hallazgo de un estudio suizo publicado en Clinical Infectious Diseases.

La exposición a la bacteria causante de la tuberculosis puede conllevar el rápido desarrollo de tuberculosis activa si el sistema inmunitario está debilitado por causa de una infección por el VIH no controlada u otros aspectos tales como la malnutrición. En todo caso, en la mayoría de personas, la infección queda encapsulada por el sistema inmunitario tras entrar en los pulmones en una condición conocida como tuberculosis latente, que puede permanecer en ese estado durante muchos años. Las personas con tuberculosis latente darían resultados positivos en diversas pruebas de cribado y pueden curarse a través de un ciclo de tratamiento antibiótico. En cambio, en ausencia de tratamiento, puede activarse en caso de que el sistema inmunitario experimente un debilitamiento.

Aunque la tuberculosis era una de las infecciones oportunistas más frecuentes asociadas al VIH en los años sin tratamiento efectivo, con el tiempo el perfil del sistema inmunitario de las personas con el VIH ha ido evolucionando a mejor, por lo que la eficiencia de mantener estrategias de cribado y tratamiento de la tuberculosis latente ha quedado en entredicho en países de ingresos altos. Cabe destacar, sin embargo, que algunos estudios europeos han evidenciado que las tasas de tuberculosis siguen siendo altas dentro de subgrupos vulnerables de personas con el VIH.

Para arrojar un poco más de luz a este asunto, los autores del presente estudio contaron con los participantes de la Cohorte Suiza de Personas con el VIH, en quienes evaluaron el impacto del cribado y tratamiento de la tuberculosis latente entre los años 1998 y 2022. Los casos detectados durante los primeros 6 meses de participación fueron considerados casos prevalentes de tuberculosis activa y fueron considerados recidivas si las personas habían sido tratadas recientemente o reinfecciones si la detección fue posterior a un tratamiento exitoso. Los casos de tuberculosis latente fueron detectados mediante una prueba sanguínea de cribado, realizada dentro de los primeros seis meses de participación en la cohorte.

Durante el seguimiento, 21.528 personas fueron incluidas en la cohorte, de las que el 68% realizaron pruebas de cribado de tuberculosis latente y 1.233 obtuvieron resultados positivos (sumando un 8% del total de la cohorte). La prevalencia de tuberculosis latente en la cohorte pasó del 15% en 2001 al 4% en 2021.

825 personas con el VIH recibieron el diagnóstico de tuberculosis activa. El 33% de casos fueron casos incidentes, que se dieron más de 6 meses después de la entrada en el estudio. Mientras que hasta el 4% de participantes incluidos en la cohorte en 1993 eran casos prevalentes de tuberculosis, dicho porcentaje cayó hasta el 0% en el año 2021.

Durante una mediana de 14 años de seguimiento, 29 personas desarrollaron tuberculosis activa, de las cuales 9 habían recibido tratamiento preventivo. Dicho tratamiento redujo el riesgo de desarrollo de tuberculosis activa en un 28%. La prevalencia de tuberculosis activa en los nuevos integrantes de la cohorte cayó notablemente desde el año 2010, mientras que los casos incidentes fueron cayendo durante todo el periodo evaluado.

Al tener en cuenta los niveles de adherencia al tratamiento preventivo frente a la activación de la tuberculosis latente, su eficacia fue del 76% entre las personas con buenos niveles de adherencia. El hecho de no tomar tratamiento preventivo constituyó un factor de riesgo de desarrollar tuberculosis activa durante todos los años de estudio.

Al analizar los factores de riesgo de tuberculosis activa en personas que habían realizado pruebas de cribado, se observó que quienes la desarrollaron eran significativamente más jóvenes (p <0,001), tenían menores niveles de CD4 (p= 0,028), tenían una mayor probabilidad de ser de etnia negra (30% frente al 13% de quienes no la desarrollaron) y una mayor probabilidad de ser mujeres heterosexuales (39% frente al 28% de quienes no la desarrollaron).

El tratamiento preventivo se asoció a una reducción del 60% en el riesgo de desarrollo de tuberculosis activa. Tener una carga viral superior a 1.000 copias/mL aumentó el riesgo de tuberculosis activa un 250% y tener unos niveles de CD4 inferiores a 500 células/mm3 también se asoció a un incremento significativo del riesgo. El riesgo de tuberculosis activa fue 3 veces superior en personas con niveles de CD4 de entre 350 y 500 células/mm3 y siete veces y media superior en personas con niveles de CD4 inferiores a 200 células/mm3.

Ser de etnia no blanca se asoció a un mayor riesgo de desarrollo de tuberculosis activa. Las personas de etnia negra presentaron un riesgo cuatro veces mayor que el observado en personas de etnia blanca.

Los principales factores que explicaron la disminución de los casos de tuberculosis activa fueron el aumento en los niveles de CD4 (asociados a una disminución del 77% de dicho riesgo) y la supresión de la carga viral (asociada a una disminución del 49%). En cambio, las mejoras en la sensibilidad del cribado y la eficacia de los tratamientos antibióticos se asociaron a una disminución por debajo del 5%.

El equipo de investigadores concluyó que el presente estudio conlleva dos implicaciones principales: que el tratamiento del VIH es esencial y el principal factor capaz de reducir el riesgo de tuberculosis activa en personas con el VIH y que los programas de cribado de tuberculosis en personas con el VIH no llegan a muchos seropositivos en riesgo, principalmente por la baja sensibilidad de los tests en personas inmunodeprimidas y por las bajas tasas de prescripción y aceptabilidad de los tratamientos preventivos en personas con tuberculosis latente.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Zeeb M et al. Understanding the decline of incident, active tuberculosis in people with HIV in Switzerland. Clinical Infectious Diseases, 31 May 2023. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/ciad330

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