Bajo uso de estatinas en personas con el VIH en Inglaterra a pesar de las nuevas recomendaciones

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Solo una minoría de personas con el VIH en Inglaterra está recibiendo y comenzando a tomar estatinas, medicamentos que reducen el colesterol y previenen enfermedades cardiovasculares. Esto ocurre a pesar de las directrices de la Asociación Británica de VIH (BHIVA por sus siglas en inglés) que desde noviembre de 2023 recomiendan ofrecer estatinas a todas las personas con el VIH de 40 años o más para prevenir enfermedades cardiovasculares. Este preocupante hallazgo se ha puesto de relieve en la reciente conferencia de primavera de la BHIVA, que se celebró Brighton, a través de la presentación de seis estudios.

Obstáculos en la prescripción de estatinas

Uno de los principales desafíos es que la prescripción de estatinas suele recaer en los médicos de cabecera, fuera del entorno de las clínicas especializadas en VIH. Además, muchas clínicas siguen basándose en puntuaciones de riesgo cardiovascular para decidir quién debe recibirlas y algunos pacientes rechazan este tratamiento por temor a los efectos secundarios.

Las estatinas se consideran parte del cuidado rutinario recomendado a personas con el VIH. Sin embargo, pocos médicos de cabecera las prescriben de forma proactiva a personas con VIH, y son aún menos quienes las solicitan activamente.

Iniciativas prometedoras en atención primaria

Un estudio piloto en el norte de Londres mostró resultados alentadores. Una red de centros de atención primaria contactó directamente a pacientes con el VIH elegibles para hablarles sobre el uso de estatinas, lo que resultó en un mayor número de personas que las aceptaron. Este estudio fue uno de los presentados en BHIVA, que indican que los médicos de atención primaria están comenzando a involucrarse más en el cuidado de pacientes con el VIH.

Estas iniciativas podrían ser clave para mejorar la salud cardiovascular de las personas con el VIH. En concreo, este ejemplo ilustra cómo la implicación de la atención primaria puede mejorar el acceso de las personas con VIH a las estatinas.

Impacto de las estatinas según el estudio REPRIEVE

Hace dos años, el estudio REPRIEVE reveló un importante beneficio de las estatinas en personas con el VIH. Aquellos que tomaban estatinas tenían un 35% menos de probabilidades de sufrir eventos cardiovasculares graves, como ataques al corazón o derrames cerebrales, en comparación con quienes tomaban un placebo.

Los resultados de REPRIEVE fueron especialmente sorprendentes porque sus participantes tenían un riesgo cardiovascular bajo a moderado –riesgo que no los hacía elegibles para recibir este tratamiento según las recomendaciones clínicas sobre el uso de estatinas–, eran más jóvenes que la población a la que se recomienda este tipo de tratamiento y su riesgo promedio a 10 años era del 4,5% (véanse La Noticia del Día 05/06/2015; La Noticia del Día 31/07/2023)

La estatina utilizada en REPRIEVE, pitavastatina, aún no está disponible en el Reino Unido. Sin embargo, se espera que esté disponible este año tras la expiración de su patente. Mientras tanto, BHIVA recomienda una dosis diaria de 20 mg de atorvastatina, que es segura y casi igual de efectiva.

Proceso para establecer terapia con estatinas

Un estudio de las clínicas de VIH del Buckinghamshire Healthcare NHS Trust detalló los pasos necesarios para iniciar a un paciente en terapia crónica con estatinas. Todo comienza con el médico del VIH evaluando qué pacientes son elegibles para la terapia. Aunque las guías de BHIVA indican que debe ofrecerse a todas las personas mayores de 40 años, en la práctica solo se recomiendan estatinas a pacientes con un riesgo cardiovascular superior al 5%, según el algoritmo QRISK3, una herramienta que para calcular dicho riesgo requiere datos actualizados de colesterol, presión arterial y tabaquismo.

El médico del VIH debe discutir la terapia con cada paciente elegible, quien debe aceptar el tratamiento. Si lo hace, se envía una carta al médico de cabecera del paciente, que tiene que proporcionarle una cita. El paciente recibe una receta que, a diferencia de los antirretrovirales gratuitos del hospital, debe pagar, salvo que esté desempleado, tenga más de 60 años o esté exento por otras razones. Luego, el paciente puede tener citas de monitoreo regular y debe saber cómo solicitar una receta crónica.

Resultados del estudio en Buckinghamshire

El estudio en Buckinghamshire analizó a 320 pacientes mayores de 40 años que asistieron a sus clínicas en 2023. De ellos, el 72% tenía un puntaje QRISK3 superior al 5%, pero solo el 30,5% estaba tomando estatinas. Aunque este estudio no hizo seguimiento para verificar si los pacientes comenzaron a tomar estatinas, otros estudios sí lo hicieron.

El estudio reveló una discrepancia significativa entre el número de pacientes elegibles para estatinas y aquellos que realmente las estaban tomando. Esta brecha sugiere que, a pesar de la identificación de un riesgo cardiovascular elevado, muchos pacientes no están recibiendo el tratamiento preventivo recomendado. Las razones detrás de esta falta de tratamiento podrían incluir la falta de discusión sobre los beneficios de las estatinas entre médicos y pacientes, preocupaciones sobre los efectos secundarios, o simplemente la inercia clínica en la implementación de nuevas directrices.

Además, la dependencia de las evaluaciones de riesgo QRISK3, que requieren datos actualizados sobre colesterol, presión arterial y tabaquismo, podría estar limitando la capacidad de los médicos para tomar decisiones informadas sobre la prescripción de estatinas. Esto subraya la necesidad de un enfoque más proactivo y sistemático en la gestión del riesgo cardiovascular en personas con el VIH, asegurando que las evaluaciones de riesgo se realicen de manera regular y que los pacientes sean informados adecuadamente sobre las opciones de tratamiento disponibles.

Estudio de Barts Health NHS Trust

Un estudio del Barts Health NHS Trust examinó a sus pacientes de VIH entre 40 y 50 años en la primera mitad de 2024. En este grupo de 60 personas, el 65% eran mujeres, quienes reciben estatinas con menos frecuencia. El estudio encontró que 46 pacientes eran elegibles por la escala QRISK3 o por tomar el antirretroviral abacavir, que aumenta el riesgo cardiovascular.

Sin embargo, solo se registró positivamente que se recomendaron estatinas a nueve personas, y solo cinco (11%) las habían comenzado. Dos rechazaron las estatinas y el médico de cabecera no tomó acción en otros dos casos.

La falta de registro hace difícil determinar si los médicos no recomendaban estatinas o no registraban la recomendación. Dado el bajo número de pacientes que las iniciaron, parece ser lo primero.

Estudios sobre la prescripción de estatinas en hospitales del Reino Unido

Un estudio en el Hospital St Mary’s analizó a pacientes con VIH en abril de 2024 y los siguió seis meses después. De 358 pacientes, 205 eran elegibles para estatinas, excluyendo a quienes ya las tomaban. Sin embargo, solo la mitad de estos (104 pacientes) recibió la recomendación de estatinas, y solo la mitad de ellos (50 personas) aceptó comenzar. Finalmente, solo el 58% de los que aceptaron (29 personas) realmente las iniciaron, lo que significa que solo el 14% de los elegibles comenzó a tomarlas. De estos, nueve las obtuvieron directamente de su clínica de VIH, por lo que solo el 10% de los pacientes recibió estatinas de su médico de cabecera.

El estudio identificó barreras como la falta de discusión sobre estatinas por parte de los médicos de VIH, posiblemente porque solo la mitad de los pacientes tenía una evaluación QRISK3 actualizada. Además, el 14% de los pacientes rechazó las estatinas.

Resultados del estudio en Manchester

El estudio del Manchester University NHS Foundation Trust, el más grande del país, analizó una muestra aleatoria de 271 personas con VIH en marzo de 2024 y las siguió seis meses después. Este trust no restringió la disponibilidad de estatinas por el puntaje QRISK3, recomendándolas para todos los mayores de 40 años. Sin embargo, el puntaje QRISK3 promedio, incluyendo a quienes ya tomaban estatinas, era muy alto, de 10,3%.

De los 203 pacientes que no estaban ya en estatinas, 111 recibieron la recomendación, pero 28 la rechazaron. Así, se registró una razón: aproximadamente la mitad estaba preocupada por los efectos secundarios y la otra mitad no quería una píldora diaria adicional. De los otros 83, solo 19 habían comenzado y continuado con las estatinas al seguimiento de seis meses.

Estudio en el Hospital St Thomas

Otro estudio en el Hospital St Thomas en el sur de Londres analizó a todos los pacientes mayores de 40 años en mayo de 2024. Solo 84 de 118 pacientes tenían registros completos para determinar la elegibilidad para estatinas. El 48% ya estaba en estatinas. De los que no, 27 tuvieron una discusión sobre comenzar, pero 11 de ellos rechazaron. Dieciséis recibieron una carta para su médico de cabecera recomendando estatinas, pero diez meses después, solo cuatro habían comenzado y continuado con ellas.

Aunque los estudios muestran diferentes resultados, solo un poco más de un tercio de los pacientes recibió la recomendación de estatinas por parte de su médico. De los que las recibieron, poco más de la mitad terminó con una referencia a su médico de cabecera. En los cuatro estudios que proporcionaron esta información, solo 57 de 497 pacientes elegibles iniciaron estatinas (11,5%).

El uso del antirretroviral abacavir es conocido por aumentar el riesgo cardiovascular. En la cohorte de REPRIEVE, el uso anterior de abacavir se asoció con un aumento del 50% en el riesgo de eventos cardiovasculares graves, y el uso actual con un aumento del 42%. Sin embargo, un estudio del Royal Free Hospital en Londres encontró que 111 de sus pacientes aún tomaban abacavir y de estos, más del 40% no estaba en estatinas. En la mayoría de los casos, no estaba claro por qué no, pero el 28% había rechazado las estatinas.

Un enfoque prometedor desde atención primaria

Ante los bajos números de inicio de estatinas en clínicas del VIH, un estudio en BHIVA, el único seleccionado para presentación oral, analizó el inicio directo de estatinas promovido por médicos de cabecera. La presentación estuvo a cargo de la Dra. Samantha Preston que trabaja para difundir el conocimiento sobre el VIH en prácticas de atención primaria, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las personas con el VIH en la zona.

El esquema utilizó registros médicos electrónicos de siete consultorios en el distrito de Islington para evaluar el riesgo de eventos cardiovasculares graves en personas con VIH. Se organizó una sesión de formación sobre REPRIEVE para médicos, farmacéuticos y otros empleados, y finalmente cinco consultorios se involucraron completamente.

Resultados del estudio en Islington

En estos cinco consultorios, se identificaron 297 pacientes con VIH mayores de 40 años, de los cuales 103 (35%) ya estaban en estatinas, con dos tercios iniciados por el médico de cabecera por razones distintas al VIH, como colesterol alto. De los 194 pacientes que aún no tomaban estatinas, a 142 (73%) se les ofreció una consulta con un farmacéutico, y finalmente 44 (23% de todos los elegibles) comenzaron a tomar estatinas. Esto representa el doble de pacientes elegibles que iniciaron estatinas en comparación con los estudios en clínicas del VIH.

Se envió un breve cuestionario de retroalimentación a los pacientes tras la consulta para obtener comentarios cualitativos. Aunque la tasa de respuesta fue baja, todos los que respondieron coincidieron en que la experiencia mejoró su confianza para discutir su estado del VIH en su consultorio médico. Esto es un beneficio adicional en el Reino Unido, donde el VIH no suele tratarse en atención primaria.

Principales conclusiones

Los estudios muestran una baja prescripción de estatinas en personas con el VIH, a pesar de las recomendaciones de BHIVA para mayores de 40 años.

Las clínicas del VIH enfrentan barreras en la comunicación y seguimiento, lo que limita el inicio del tratamiento con estatinas.

La prescripción de estatinas promovida por médicos de atención primaria, como en el estudio de Islington, ha demostrado ser más efectiva.

Integrar la atención primaria en el manejo compartido del VIH podría mejorar la salud cardiovascular de los pacientes.

La falta de discusión sobre estatinas y el temor a efectos secundarios son obstáculos significativos.

Es necesario formar mejor a los profesionales sanitarios y actualizar los sistemas de evaluación del riesgo.

Una comunicación clara y proactiva es clave para mejorar la prevención cardiovascular en personas con VIH.

Fuente: Aidsmap/Elaboración propia (gTt-VIH).

Referencias: Preston S et al. Statin initiation in primary care for people living with HIV by practice-based pharmacists in Islington. British HIV Association Spring Conference 2025, Brighton, abstract O04, 2025. Access

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