La atención del VIH y las comorbilidades dirigida a esta población debe incluir el cribado y evaluación de la fragilidad asociada al envejecimiento
Aunque con frecuencia se describe el VIH como una enfermedad crónica y manejable y se presenta el creciente número de personas que envejecen como un éxito, el escenario real de la práctica clínica con esta población resulta de gran complejidad y lleno de obstáculos. En esta circunstancia, se propuso añadir el cribado de la fragilidad asociada al envejecimiento en la atención del VIH y las comorbilidades ya que podía mejorar los resultados de salud en estas personas mayores. Estas son las principales conclusiones de una serie de estudios presentados durante la XIX Conferencia Europea sobre el Sida (EACS 2023) celebrada el pasado mes de octubre en Varsovia (Polonia).
El escenario real que se observa en la práctica clínica dirigida a personas mayores con el VIH es complejo. El manejo de pacientes que llevan viviendo con el VIH durante décadas a una edad muy avanzada puede ser un camino lleno de obstáculos (comorbilidades, polifarmacia, fragilidad, deterioro funcional, etc.). Además, hay que tener en cuenta que el VIH puede acelerar de forma notable el ritmo de envejecimiento celular en los primeros años tras la infección, lo que puede suponer una aparición más precoz de determinadas comorbilidades (véase La Noticia del Día 12/07/22).
Para ofrecer más evidencia sobre esta problemática, un equipo de investigadores de la Unidad de Salud Local de Matosinhos (Portugal) realizó un estudio de cohorte cuyo objetivo era mostrar el escenario real de las personas con el VIH, en su seguimiento regular, mayores de 70 años, por lo que respecta a comorbilidades, antecedentes de enfermedades oportunistas, tratamiento antirretroviral y el rompecabezas farmacológico que cada una de ellas maneja.
De un total de 1.247 pacientes con el VIH a los que se realizó un seguimiento regular, 65 eran mayores de 70 años (21 mujeres), con una edad media de 76 años. El tiempo medio de seguimiento fue de 14 años. La mayoría de los pacientes mayores de 70 años tenían varias comorbilidades y, en consecuencia, necesitaban tomar varios medicamentos. Cuatro de cada 10 tomaban diez o más pastillas al día, y algunos llegaban a tomar hasta 18 pastillas. Esta situación de “polifarmacia” resulta especialmente preocupante. Las personas mayores suelen necesitar ayuda para recordar toda su medicación (el paciente de más edad tenía 88 años), pero muchas viven solas o temen ser estigmatizadas o revelar su estado serológico, lo que puede limitar el apoyo que reciben de la familia. Cuanta más medicación toma una persona, mayor es la posibilidad de que se produzcan interacciones farmacológicas.
Un estudio francés de cohorte ofreció una imagen más completa de la situación de las personas con el VIH mayores de 70 años, al incluir unos 500 participantes, probablemente la mayor cohorte de este tipo del mundo. El 60% de los participantes padecían tres o más comorbilidades, siendo las más frecuentes la hipertensión arterial (67%), la dislipidemia (67%), el deterioro cognitivo (58%), la enfermedad renal (39%), la depresión (33%) y la diabetes (21%).
Una geriatra española, Fátima Brañas del Hospital Infanta Leonor de Madrid, indicó la necesidad de que los médicos ampliaran su enfoque respecto a la atención del VIH y las comorbilidades e incluyeran la fragilidad -estado fisiológico de mayor vulnerabilidad a los factores de estrés, que causan la disminución de las reservas fisiológicas o la desregulación de múltiples sistemas fisiológicos- (véanse La Noticia del Día 17/01/2022 y 27/06/2023) y el deterioro funcional en el abordaje de los pacientes mayores con el VIH, prestando más atención a los problemas que afectan a la vida cotidiana de las personas y a su calidad de vida.
Cualquier evaluación que sugiera fragilidad puede impulsar a los médicos a tomar algunas medidas básicas pero valiosas: comprobar que todas las comorbilidades se están tratando de forma adecuada, realizar una revisión de los medicamentos para gestionar la polifarmacia y comprobar que la persona está recibiendo los nutrientes dietéticos que necesita (la pérdida de masa muscular a menudo contribuye a la fragilidad, por lo que comer un número suficiente de proteínas resulta importante).
Una diferencia clave entre fragilidad y discapacidad es que la fragilidad es reversible. Pero la única intervención que ha demostrado ser eficaz para revertir la fragilidad es la actividad física, por lo que apoyar a las personas para que sean más activas puede ser lo más importante que pueden hacer los profesionales sanitarios.
En sintonía con esta sugerencia, el estudio francés introdujo el cribado y evaluación de la fragilidad mediante la escala FRAIL de cinco ítems (fatigabilidad, resistencia, deambulación, comorbilidad y pérdida de peso). Al incorporarse a la cohorte, el 10% de los participantes declararon tres o más de los siguientes problemas: pérdida de peso involuntaria, bajos niveles de actividad física, baja velocidad al caminar, agotamiento y baja fuerza de sujeción, por lo que se los clasificó como “frágiles”. Pero el 66% de los pacientes de la cohorte tenían uno o dos de estos problemas, lo que llevó a clasificarlos como “prefrágiles”. También existía un 24% de participantes que no tenían ningún problema y se les describía como “robustos”.
Doce meses después, las tasas de personas en cada categoría –es decir, frágiles, prefrágiles y robusto–eran bastante similares (12%, 65% y 23%, respectivamente). Pero eso es ocultar movimientos sustanciales entre las categorías, lo que sugiere que las personas son a menudo capaces de salir de la fragilidad y ser más robustas.
De las personas clasificadas inicialmente como frágiles, el 47% habían mejorado y se clasificaron como prefrágiles un año después. De las clasificadas en un inicio como prefrágiles, el 11% se volvieron robustas, mientras que el 14% empeoraron y fueron descritas como frágiles. De forma desafortunada, no se incluyeron detalles sobre las intervenciones que recibieron los pacientes y no se observaron características de los pacientes que estuvieran claramente asociadas con las mejoras.
Por su parte, un profesor informó sobre la introducción del cribado de la fragilidad en una clínica del VIH de la ciudad inglesa de Brighton (Reino Unido). Indicó que realizar el cribado de la fragilidad a todas las personas mayores de 50 años, tal y como recomiendan las directrices de la EACS, excedía la capacidad de la clínica, dado que el 64% de sus pacientes son mayores de 50 años. Era más factible examinar a los mayores de 60 años, que representan el 23% de la cohorte.
Se optó por la misma escala FRAIL de cinco ítems para el cribado de la fragilidad que los investigadores franceses y por incluir el cribado en los controles de salud anuales dirigidos por enfermeras, una vez más, por razones de simplicidad y practicidad. Hasta la fecha, a más de tres cuartas partes de los participantes con el VIH mayores de 60 años se les ha realizado al cribado. En la clínica, cuando se determina que una persona se halla en situación prefrágil, se informa a su médico de atención primaria, quien ofrece recomendaciones sobre cómo llevar una vida sana y se deriva al paciente a servicios externos no clínicos para que le ayuden en la práctica de ejercicio, la dieta y las relaciones sociales, según sea necesario. Si una persona es prefrágil y además presenta deterioro cognitivo, caídas, depresión, polifarmacia o deterioro funcional –o si se la clasifica como frágil–, se la deriva para una evaluación más exhaustiva en la clínica combinada de VIH y geriatría. El plan de cuidados individualizado que se elabora en esta clínica suele incluir aportaciones de los servicios de asistencia social, los médicos del hospital que tratan las comorbilidades y el médico de atención primaria de la persona.
Como conclusión, se indicó que el siguiente paso es investigar los resultados clínicos. Así, la cohorte francesa será objeto de seguimiento durante cinco años para seguir evaluando cómo evoluciona la fragilidad y si realmente predice resultados adversos para la salud a largo plazo.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencias: Duarte F, et al. HIV in the elderly is becoming an easily manageable pathology: reality is contradictory. 19th European AIDS Conference, Warsaw, abstract PS14.O1, 2023.
Brañas F. Challenges in the clinical management of older people living with HIV. 19th European AIDS Conference, Warsaw, session PS14, 2023.
Allavena C, et al. One-year frailty transitions among persons living with HIV aged 70 years or more on ART. 19th European AIDS Conference, Warsaw, poster eP.B2.137, 2023.
Vera J, et al. Implementation of frailty screening in older people living with HIV in Brighton, UK. 19th European AIDS Conference, Warsaw, abstract PS14.O3, 2023.
