Es útil frente a multirresistencias, pero hay que vigilar la toxicidad hepática
El Ministerio de Sanidad ha anunciado la autorización de la comercialización en España de tipranavir, el inhibidor de la proteasa (IP) desarrollado y producido por la compañía farmacéutica Boehringer Ingelheim y de nombre comercial Aptivus®. Este fármaco, que se presenta bajo la forma de cápsulas blandas de gel de 250mg con necesidad de refrigeración, tiene que administrarse con comida dentro de un régimen compuesto de otros fármacos antirretrovirales. La dosis indicada es de 500mg con 200mg del IP potenciador ritonavir, dos veces diarias.
Tipranavir potenciado con ritonavir (TPV/r) está indicado para el uso en adultos muy pretratados y que tienen resistencias a múltiples IP. Esta indicación se basa en los resultados de dos amplios estudios de eficacia (Fase III), RESIST-1 y RESIST-2.
En la actualidad se está examinando el beneficio de utilizar el IP en personas naive (que nunca han tomado medicación antes) a los antirretrovirales en un estudio diseñado originalmente para evaluar la eficacia y la seguridad de dos dosis de TPV/r (500mg/200mg dos veces al día y 500mg/100mg dos veces al día) frente a lopinavir/r (400mg/100mg dos veces al día) en persona no pretratadas. No obstante el pasado mes de febrero se anunció el cierre del brazo de 500mg/200mg de TPV/r debido a que los niveles de toxicidad hepática eran superiores en este grupo en comparación con los otros (véase La Noticia del Día 24/02/06).
La seguridad y eficacia de tipranavir en niños y adolescentes todavía no se ha establecido, por lo que no se recomienda en esta población.
Según la ficha técnica europea, este IP puede utilizarse en personas coinfectadas con el virus de la hepatitis C (VHC) o B (VHB) sólo en el caso de que se considere que los beneficios superan los riesgos y siempre con un control muy cauteloso de las funciones hepáticas.
Esto se debe a que el uso de tipranavir/r se ha asociado con el desarrollo de hepatitis clínica y de descompensación del hígado, en algunos casos mortales. Estos casos se mostraron en personas con VIH en un estado avanzado de la enfermedad y que tomaban numerosos antirretrovirales a la vez. Esto llevó a la Agencia de la Alimentación y los Medicamentos (FDA, en sus siglas en inglés) a introducir en el prospecto de tipranavir una advertencia sobre la posible toxicidad hepática y a desaconsejar a las personas que muestran signos de hepatitis clínica que sigan tomando el IP. El homólogo europeo de esta agencia, la EMEA, ha optado por introducir una recomendación para un control muy cauteloso en las personas que presentan anomalías de las enzimas hepáticas o antecedentes de hepatitis.
Otro efecto secundario del que se informó en los estudios de Fase III fueron erupciones cutáneas (de leves a moderadas) que se observaron en el 14% de las mujeres y del 8 al 10% de los hombres. Aunque no había diferencia entre el grupo con TPV/r y el grupo control, el número muy reducido de mujeres incluidas tanto en el RESIST-1 como el RESIST-2 (aproximadamente el 10% de los participantes) no permite sacar conclusiones. Para intentar responder, entre otros, a estos dos interrogantes sobre el uso de TPV/r en personas coinfectadas y en las mujeres, la compañía está poniendo en marcha estudios específicos.
De forma general los efectos secundarios más frecuentemente observados en la Fase III del desarrollo de TPV fueron de carácter gastrointestinal, como diarrea, náusea, dolor de cabeza y vómitos. Las diarreas en particular llegaron a ser de grado 3 a 4, lo que podría deberse al uso conjunto de 200mg dos veces diarias de ritonavir (los demás IP necesitan la mitad o menos ritonavir para conseguir las concentraciones adecuadas). Las elevaciones de transaminasas (AST/ALT) en sangre fueron también muy comunes, y se observó un aumento frecuente de triglicéridos y colesterol, por lo que se recomienda un control regular de estos indicadores, como sucede con la mayoría de los IP.
Otro de los desafíos que presenta el uso TPV en la vida real es su alto potencial de interacción con otros fármacos, por lo que puede resultar difícil combinarlo con otros fármacos. Este IP reduce los niveles en sangre de muchos otros antirretrovirales como los análogos de nucleósido (ITIN) abacavir y zidovudina, y los IP amprenavir, lopinavir y saquinavir, y existen avisos de precaución para el uso de TPV con el ITIN didanosina, y los no análogos nevirapina y efavirenz. En el caso de fosamprenavir y lopinavir, un estudio reciente mostró que era posible combinar estos dos IP con TPV siempre que se use el Control Terapéutico de Fármacos (véase La Noticia del Día 27/03/06). Además se han visto interacciones con otros tipos de fármacos, entre ellos los antifúngicos como el fluconazol y las estatinas como la atorvastatina.
El coste diario final de tipranavir en España será de 23,5 euros. Este precio, al que habrá que añadir el de los 400mg de ritonavir diarios que se han de administrar conjuntamente, convierte a este IP potenciado en uno de los más caros del mercado.
Pese a sus limitaciones, el uso de tipranavir puede ser muy útil a algunos pacientes, por lo que conviene hacer un balance riesgo/beneficio adecuado a la hora de considerar su toma. Además, su postergación hasta un momento excesivamente tardío en la secuencia de tratamientos puede llevar a una monoterapia virtual (que sea el único antirretroviral realmente activo de la terapia), lo que sería contraproducente. Es importante por ello utilizar este IP cuando todavía quedan otros fármacos eficaces para crear un régimen combinado.
Fuente: Elaboración propia / Ficha técnica de tipranavir (Aptivus®) de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA)
