El umbral de carga viral de 1.000 copias/mL es relevante para muchos entornos con pocos recursos, donde no se pueden hacer las pruebas estándar de carga viral y la OMS hace un llamamiento a mejorar el acceso a dichas pruebas
El riesgo de transmisión del VIH cuando alguien tiene una carga viral suprimida, aunque detectable, pese a ser demasiado baja para ser medida, es “prácticamente cero o despreciable”, según un documento hecho público por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y presentado en la XII Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre la Ciencia del VIH (IAS 2023), celebrada en Brisbane (Australia).
La Consejera de Diagnósticos en el Programa Mundial de la OMS sobre VIH, Hepatitis e Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) presentó en la conferencia el nuevo informe sobre políticas de la OMS: The role of HIV viral suppression in improving individual health and reducing transmission (El papel de la supresión de la carga viral del VIH tanto en la mejora de la salud individual como en la reducción de la transmisión).
En el pasado, en los entornos con pocos recursos, las pruebas de carga viral se consideraban una tecnología demasiado compleja y cara. En consecuencia, se pensaba que resultaba más coste-efectivo basar las decisiones sobre el cambio de tratamiento en la sintomatología. Sin embargo, esto equivale a retrasar el cambio de tratamiento hasta que las personas enfermasen, lo que provocó el desarrollo de virus resistentes a fármacos. La aparición de resistencias limita en gran medida las opciones de tratamiento de segunda línea y trae consigo un aumento de la mortalidad.
El uso de análisis de muestras de sangre seca (en lugar de plasma) ayuda a superar muchas de las dificultades logísticas que han obstaculizado la generalización de las pruebas de carga viral en países de ingresos bajos y medios. Sin embargo, el umbral clínico para determinar en estas pruebas que una carga viral definitivamente no está suprimida se sitúa en torno a las 1.000 copias/mL. Esto se debe a que las muestras utilizadas son más pequeñas, lo que conduce a resultados positivos (por debajo de 1.000 copias/mL), pero la prueba no puede arrojar un valor numérico de carga viral preciso.
Con este umbral en mente, el documento de la OMS establece tres categorías de resultados de las pruebas de carga viral del VIH: “no suprimida” (más de 1.000 copias/mL) [luz roja]; “indetectable”, que depende de la sensibilidad de cada prueba y puede oscilar entre 20 y 200 copias/mL, o incluso menos en las pruebas ultrasensibles [luz verde]; y una categoría intermedia, “suprimida, pero detectable” [luz ámbar], en la que una prueba detecta ARN viral, pero a niveles bajos que no puede cuantificar (por debajo de 1.000 copias/mL).
En cualquier caso, hay que tener en cuenta que no es frecuente que las personas tengan su carga viral en este intervalo. Una carga viral en niveles próximos a 1.000 copias/mL suele ser transitoria, y lo normal es que ese valor se encuentre en “descenso” (si la persona ha iniciado su tratamiento y su carga viral está disminuyendo) o en “ascenso” (si se está produciendo un fracaso del tratamiento o la persona tiene problemas de adherencia que podrían producir dicho fracaso). Así pues, esta nueva categoría “suprimida” puede ser una señal de un problema futuro, semejante a un semáforo en ámbar.
En personas con una carga viral “suprimida, pero detectable”, la OMS recomienda aumentar los esfuerzos para mejorar la adherencia y que se repita la prueba de carga viral del VIH a los tres meses. Si el resultado sigue siendo una carga viral “suprimida, pero detectable”, debe cambiarse el régimen, ya que puede indicar una resistencia de bajo nivel o un fracaso inminente del tratamiento.
Cuando la carga viral de una persona entra en la categoría de “suprimida” significa que el riesgo de que el VIH se transmita es “prácticamente cero o despreciable”. Esta expresión se eligió de forma concreta para que estuviera en consonancia con el “riesgo cero” de transmisión del VIH en personas con carga viral inferior a 200 copias/mL, que fue el resultado final en los estudios PARTNER 1 y 2 (véanse La Noticia del Día 14/03/2014, 15/07/2016 y 24/07/18) y Opposites Attract (véase La Noticia del Día 25/07/2017) y que constituyó la base científica de la campaña Indetectable = Intransmisible (I=I).
Con el objetivo de cuantificar el riesgo de transmisión para la categoría “suprimida”, es decir, por debajo de 1.000 copias/mL pero que podría estar por encima de 200 copias/mL, un equipo de investigadores de Global Health Impact Group en Atlanta (EE UU) realizó una revisión sistemática de los estudios que medían la carga viral y la relacionaban con casos de transmisión del VIH. Se revisaron ocho estudios y se examinaron más de 7.700 parejas serodiscordantes (es decir, en que un miembro tiene el VIH y el otro no). Al examinar el conjunto, sólo se identificaron dos casos de transmisión del VIH en los que la última carga viral registrada fue inferior a 1.000 copias/mL (617 copias/mL en un caso y 872 copias/mL en el otro).
En ambos casos la prueba de carga viral se realizó más de 50 días antes de que se produjera la transmisión del VIH. En el primer caso, la carga viral podría haber “subido” fácilmente a un nivel más alto en el momento de la transmisión. Sin embargo, el segundo caso no es tan fácil de desestimar: esta persona tenía una carga viral en la franja de 700-800 copias/mL incluso antes de iniciar la terapia antirretroviral y es posible que tuviera cierto grado de control inmunitario sobre su virus, que su pareja podría no haber tenido.
Sobre la base de estos dos estudios, se puede afirmar que la transmisión a partir de una persona con una carga viral entre 600 y 1.000 copias/mL fue muy poco frecuente, constituyendo un máximo del 0,6% de las transmisiones observadas. No se registró ninguna transmisión cuando la carga viral era inferior a 600 copias/mL.
La validez de estos datos no es aplicable a la transmisión vertical del VIH. En este caso no se puede afirmar con la misma seguridad que “suprimido equivale a un riesgo prácticamente cero” ya que existen múltiples formas de transmisión, como a través de la sangre o la leche materna. En este caso, se recomiendan las pruebas de carga viral sensibles más convencionales en madres que acaban de iniciar el tratamiento antirretroviral y la profilaxis en el bebé para prevenir la transmisión perinatal del VIH. Asimismo, no se puede aplicar la categoría “suprimido equivale a riesgo prácticamente cero” a personas que son usuarias de drogas inyectables y tampoco en el caso del personal médico y otras personas que realizan procedimientos propensos a la exposición al VIH.
Como conclusión, el informe de la OMS hace hincapié en que el mensaje original de Indetectables es igual a Intransmisible (I=I) sigue siendo el mismo. Así, las personas con el VIH con una carga viral indetectable no corren ningún riesgo de transmitir el virus a sus parejas sexuales. Por último, también se aconseja ampliar el acceso a las pruebas de carga viral a todas las personas con el VIH.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencias: World Health Organization The role of HIV viral suppression in improving individual health and reducing transmission. WHO policy brief, 22 July 2023.
Broyles LN et al. The risk of sexual transmission of HIV in individuals with low-level HIV viraemia: a systematic review. The Lancet, 23 July 2023.
What’s new in WHO guidelines: innovations, treatment, integration and monitoring. Satellite SAT026, 12th International AIDS Society Conference on HIV Science (IAS 2023), Brisbane, 2023.
