IAS 2023: Las implicaciones de los hallazgos del estudio REPRIEVE en la práctica clínica real

Miguel Vázquez
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Una mesa de debate en la conferencia de la IAS 2023 trató sobre las consecuencias del estudio que reveló el beneficio cardiovascular del uso de una estatina en personas con el VIH

El uso de pitavastatina (un fármaco de la familia de las estatinas) permitió reducir en un 35% las posibilidades de sufrir eventos cardiovasculares graves en una población de personas con el VIH de entre 40 y 75 años cuyo perfil de riesgo a priori no las hacía candidatas a usar esa familia de medicamentos. Esta fue la principal conclusión del estudio REPRIEVE presentada en la XII Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre la Ciencia del VIH (IAS 2023) que tuvo lugar el pasado mes de julio en la ciudad australiana de Brisbane  (véase La Noticia del Día 31/07/2023). La relevancia de estos hallazgos llevó a la celebración de una mesa de debate en la conferencia para tratar las implicaciones de los mismos sobre la práctica clínica.

Las personas con el VIH corren un mayor riesgo de desarrollar diferentes tipos de enfermedades cardiovasculares en comparación con la población general. El motivo de este riesgo más elevado está relacionado con diversos factores, como la inflamación provocada por el virus (que contribuye a la formación de aterosclerosis, o placas en las arterias) o los efectos secundarios de la terapia antirretroviral. Por último, también se sabe que las tasas de determinados factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardiovascular, como el uso de tabaco, son también más elevadas en esta población (véase La Noticia del Día 07/04/2021).

Así, los resultados del estudio REPRIEVE fueron recibidos con gran expectación, ya que suponen una posibilidad de desarrollar estrategias preventivas especialmente adaptadas a esta población de riesgo frente a la aparición de enfermedades cardiovasculares. Por este motivo, se llevó a cabo una mesa de debate en la conferencia donde se habló de cómo pueden afectar los resultados del ensayo a las personas con el VIH en los países según su nivel de ingresos, y si sería factible una estrategia única eficaz para todo el mundo.

No es frecuente recetar estatinas a personas con el VIH que tengan un riesgo bajo o moderado de enfermedad cardiovascular, ya que no existían pruebas sobre su eficacia para esta población. Sin embargo, los autores del ensayo REPRIEVE consideran que los datos procedentes del mismo sugieren que las directrices deberían modificarse para tener en cuenta la opción del tratamiento con estatinas en estas personas. A su favor cuenta que pitavastatina es un fármaco que ya está disponible en muchos países y lo estará en mayor medida cuando deje de estar patentada, probablemente a principios de 2024. Se decidió probar esa estatina en REPRIEVE porque tiene un buen perfil de tolerancia y no tiene interacciones conocidas con la medicación antirretroviral.

En el debate se señaló que la carga de enfermedades cardiovasculares atribuibles al VIH está aumentando en todo el mundo. Sin embargo, ese aumento no es igual en todas partes, sino que es más pronunciado en países de ingresos bajos y medios. Aunque pueda parecer paradójico, hay más fallecimientos por esta causa en países de rentas altas, pero se explica en parte a que la población con el VIH tiene mayor edad.

Los beneficios de esa estatina en el ensayo REPRIEVE fueron claros y su efecto fue observable en hombres y mujeres, en todos los grupos raciales/étnicos, en la mayoría de las regiones mundiales y en personas con cualquier recuento de CD4 y con niveles de LDL altos o bajos al inicio del estudio. No obstante, a la hora de valorar la incorporación de esta intervención a la práctica clínica también hay que tener en cuenta los posibles efectos indeseables de la misma.

Así, en el estudio REPRIEVE se observaron más casos de diabetes en el grupo de pitavastatina. Aunque, en general, las tasas fueron bajas (5,3% en el grupo de pitavastatina frente a 4,0% en el de placebo), esto podría significar un número considerable de casos adicionales de diabetes si se ofrecieran estatinas a todas las personas con un riesgo de enfermedad cardiovascular de bajo a moderado.

Se calcula que por cada caso de infarto de miocardio evitado por la pitavastatina en REPRIEVE, se produjeron cinco casos de diabetes adicionales. En este sentido, hay que señalar que la diabetes es una de las principales causas de muerte en África. Así, en una población africana con una mayor tasa de diabetes, pero un menor riesgo de infarto, esta proporción podría ser aún peor. Por este motivo, es posible que, en esta subpoblación, el uso de pitavastatina no suponga un beneficio significativo claro.

Por otro lado, en la mesa de debate también se puso de relieve la necesidad de disponer de mejores herramientas de predicción del riesgo de enfermedad cardiovascular específicas para las personas con el VIH, algo que es básico para poder realizar intervenciones preventivas adecuadas.

En la mesa de debate, asimismo, se planteó la cuestión de quién se encargaría de la prevención de la enfermedad cardiovascular y de la prescripción de estatinas. Los expertos manifestaron su preocupación por que si esta tarea se deja únicamente en manos de los profesionales especialistas en el VIH supondría una limitación para un acceso más amplio. En consecuencia, su opinión es que sería más adecuado que esta tarea recayera en profesionales de atención primaria.

Los expertos manifestaron que es preciso estudiar cuidadosamente cuál sería la mejor manera de hacer que los resultados del estudio se incorporen a las estrategias preventivas existentes. Por tanto, es necesario dilucidar si se debe aumentar la prescripción de estatinas o si es preferible esperar a que las personas presenten enfermedades cardiovasculares.

También se recordó que se trata de un problema que tiene numerosos factores y deberían abordarse todos de una manera más integral. En cualquier caso, el uso de estatinas debe formar parte de un plan más amplio de prevención de las enfermedades cardiovasculares que también haga hincapié en un estilo de vida cardiosaludable.

Fuente: Aidsmap/Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencias: The REPRIEVE trial: Developing a cardiovascular disease prevention strategy for people living with HIV. 12th IAS Conference on HIV Science, Brisbane, symposium SY06, 2023.

Grinspoon S et al. Pitavastatin to prevent cardiovascular disease in HIV infection. The New England Journal of Medicine, online ahead of print, 24 July 2023. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2304146

Freiberg MS HIV and cardiovascular disease — an ounce of prevention. The New England Journal of Medicine, online ahead of print, 24 July 2023. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMe2306782

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