Más de un tercio de las personas jóvenes con el VIH presentan patrones de farmacorresistencia que podrían impedirles recibir el tratamiento inyectable de acción prolongada con cabotegravir (Vocabria®) y rilpivirina (Rekambys®). Por este motivo, resulta prioritaria su inclusión en estudios clínicos para el desarrollo de fármacos. Estas son los principales hallazgos de un estudio de Reino Unido cuyos resultados se han publicado en la revista AIDS.
Contexto
Históricamente, los niños y adolescentes con el VIH han tenido un mayor riesgo de fracaso virológico del tratamiento y posterior resistencia a fármacos que los adultos. Esto se debe a la falta de fórmulas de fármacos adaptadas a esta población, al hecho de depender de una persona para la administración de los medicamentos y a las dificultades de adherencia a medida que los adolescentes afirman su independencia respecto de la tutela de los adultos.
A pesar de ello, no existe muchos datos sobre el VIH resistente en jóvenes. Esto resulta más evidente en países de ingresos bajos y medios, donde las pruebas para determinar la resistencia genotípica no se realizan de forma rutinaria en la atención clínica.
Estudio
Un equipo de investigadores británico realizó un estudio observacional retrospectivo de cohorte para determinar la prevalencia de resistencia a fármacos en personas jóvenes nacidas con el VIH.
En el estudio se analizó la resistencia a los antirretrovirales en niños y jóvenes diagnosticados del VIH y atendidos en el Hospital St. Mary’s de Londres, uno de los principales centros de atención del VIH para población infantil y adolescente de Reino Unido.
Para el análisis se contó con 280 personas atendidas en dicho centro hospitalario en 2023-2024 (bien en la clínica familiar o después en la clínica de adultos). Un 75% de los miembros de la cohorte tenía más de 21 años, la edad media era de 26 años y la persona de más edad tenía 40 años. Además, el 57% eran mujeres, el 84% eran de etnia africana negra y al 54% se le había diagnosticado sida o una infección grave relacionada con el VIH en el pasado.
Estas personas habían recibido tratamiento antirretroviral durante una mediana de 17 años. Hubo una excepción, un denominado ‘controlador de élite’ (un subgrupo poco frecuente de personas que consiguen mantener unos niveles de carga viral muy bajos, sin necesidad tratamiento) que había abandonado el tratamiento, aunque mantenía una carga viral persistentemente inferior a 50 copias/mL.
El 90% de las personas de la cohorte tenían una carga viral inferior a 200 copias/mL y el 73% estaban tomando un régimen basado en un inhibidor de la integrasa en su última visita de seguimiento.
Los miembros de la cohorte habían recibido de media tratamiento con dos familias de antirretrovirales de referencia (‘de anclaje’): inhibidores de la integrasa (86%), inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido -ITINN- (78%) e inhibidores de la proteasa potenciados (68%). El fármaco de referencia (o ‘de anclaje’) suele combinarse con uno o dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN).
El 12% de las personas habían tomado un inhibidor de la proteasa no potenciado, una práctica que dejó de recomendarse para los niños a mediados de la década de 2000 debido al mayor riesgo de fracaso del tratamiento y de resistencia a los fármacos.
Resistencia genotípica del VIH
La prueba de resistencia genotípica del VIH a los antirretrovirales valora la probabilidad de que la cepa de VIH que ha infectado al paciente sea resistente o haya desarrollado resistencia a uno o varios fármacos antirretrovirales.
Se dispuso de los genotipos de VIH para 217 personas de la cohorte . En el resto de los casos, no fue posible realizar la determinación del genotipo porque los participantes habían mantenido una carga viral indetectable con tratamiento antirretroviral desde que se introdujeron las pruebas de determinación genotípica del VIH.
De estas 217 personas mencionadas, 121 tenían resistencia documentada. Esto representa el 43% de todos los miembros de la cohorte. El 19% tenía resistencia a una sola familia de fármacos, el 20% a dos familias, el 4% a tres y el 1% a cuatro familias de fármacos. Las formas más comunes de resistencia fueron a los ITINN (37%) y a los ITIN (28%). El 5% presentó resistencia a los inhibidores de la proteasa y el 1% a un inhibidor de la integrasa.
La resistencia a dos familias de fármacos significa que los jóvenes con el VIH ya se enfrentan a dificultades para disponer de combinaciones de fármacos eficaces. De forma muy temprana para ellos, cualquier fallo virológico puede tener graves consecuencias sobre sus opciones de tratamiento.
Al tener en cuenta la edad, se comprobó que los miembros menores de 25 años (el 40% de la cohorte), en comparación con los nacidos antes del año 2000, tenían menos probabilidades de:
- haber iniciado el tratamiento con un recuento de CD4 inferior a 350 células/mm3;
- de haber estado en tratamiento con inhibidores de la proteasa no potenciados (3% frente a 18%);
- de haber recibido monoterapia o terapia dual con ITIN solamente (1% frente a 17%); o
- de tener un fracaso virológico en la actualidad –definido por una carga viral superior a 1.000 copias/mL– (3% frente a 10%).
Al realizar un análisis multivariable se observó que la presencia de mutaciones de resistencia a fármacos estaba asociada a un historial de exposición a monoterapia o terapia dual con ITIN (p= 0,029), o a la exposición a, como mínimo, dos familias de antirretrovirales de referencia (p= 0,000).
Los autores consideran que esta situación resulta preocupante. Incluso entre las personas nacidas en la era de la terapia combinada eficaz, más de un tercio presentaba un virus que había desarrollado mutaciones de resistencia a los fármacos. Además, el 14 % presentaba resistencia a dos o más familias de medicamentos.
Aunque las tasas de resistencia a múltiples familias de fármacos fueron menores a las observadas en otros estudios realizados en Europa y Norteamérica, existe preocupación por la elevada tasa de resistencia a los ITINN detectada en los participantes en el estudio.
Más de un tercio de los jóvenes con el VIH de la cohorte presentaban resistencia a los ITINN, lo que podría excluirlos del tratamiento con rilpivirina inyectable de acción prolongada. Los autores señalan que las tasas de resistencia a los ITINN son aún más elevadas entre adolescentes y jóvenes de países de ingresos bajos y medios.
Tratamientos sin ITINN y cambio de criterio de admisión en los estudios
Es urgente desarrollar un tratamiento antirretroviral de acción prolongada que no incluya los ITINN, en particular para los jóvenes con carga viral detectable que tienen dificultades para mantener la adherencia a los regímenes orales diarios. Los retos que plantea la adherencia al tratamiento antirretroviral en la infancia, la niñez y la adolescencia subrayan la necesidad de seguir investigando e innovando en el tratamiento antirretroviral de acción prolongada.
Los investigadores también destacan la necesidad de cambiar los criterios de admisión para los ensayos clínicos de nuevos regímenes de acción prolongada. Actualmente, los ensayos clínicos se realizan primero en adultos y luego en adolescentes, antes de desarrollar una formulación pediátrica. Pueden pasar varios años desde la autorización del fármaco hasta la finalización de los ensayos en adolescentes, tiempo durante el cual el nuevo fármaco no puede utilizarse en menores de 18 años.
Para reducir la brecha en el acceso a nuevas terapias, cada vez hay más argumentos a favor de la inclusión sistemática de adolescentes de entre 10 y 17 años que pesen más de 35kg en ensayos clínicos con adultos, argumentan los investigadores del Imperial College.
Como conclusión, los investigadores instan a que los jóvenes nacidos con el VIH participen en el proceso de desarrollo de fármacos y en ensayos clínicos como pacientes con experiencia, para garantizar que los futuros fármacos de acción prolongada satisfagan las necesidades de esta población.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Glenn JS et al. The cumulative prevalence of HIV-1 drug resistance in perinatal HIV. AIDS, published online, 4 April 2025. DOI: 10.1097/QAD.0000000000004202
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