Un artículo de revisión publicado en Contagion Live ha analizado el estado actual de la viremia persistente de bajo nivel en personas con el VIH en tratamiento antirretroviral, tanto en lo relativo a su frecuencia como a sus consecuencias y posibles aproximaciones terapéuticas para su manejo. La principal conclusión es la necesidad de una mayor investigación en este campo.
Es un hecho bien conocido que, en el contexto del tratamiento antirretroviral, mantener la supresión virológica detiene la progresión de la infección por el VIH, permitiendo que los niveles de CD4 se repongan y evitando, además, que el virus se pueda transmitir a otras personas. Aunque la indetectabilidad viral se fija por debajo del umbral de las 50 copias/mL, algunos estudios establecen el concepto de “supresión virológica” en aquellas cargas virales por debajo de 200 copias/mL e incluso la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha llegado a poner dicho umbral en 1.000 copias/mL.
Estas zonas grises –especialmente la que se mueve entre las 50 copias/mL y las 200 copias/mL– no cuentan con muchas evidencias científicas respecto al impacto que tendría en la salud a corto, medio y largo plazo hallarse en ellas, aunque estudios previos han desatado cierta preocupación (véase La Noticia del Día 22/03/2023). Se calcula que un porcentaje relevante de las personas con el VIH en tratamiento antirretroviral tienen en ocasiones mediciones de la carga viral entre 50 copias/mL y 200 copias/mL. Es lo que se conoce como la viremia de bajo nivel.
Las principales guías de práctica clínica a nivel internacional, dadas las pocas evidencias científicas consistentes disponibles, han emitido pocas directrices claras con relación a la viremia de bajo nivel.
Las guías de práctica clínica desarrolladas por la Sociedad Clínica Europea del Sida (EACS, por sus siglas en inglés), el Departamento de Sanidad y Servicios Humanos (DHHS, en sus siglas en inglés) de EE UU o la OMS definen la supresión virológica de manera diferente. El umbral de carga viral establecido por la OMS es el antes referido -de 1000 copias/mL o inferior-, mientras que el DHHS y la EACS utilizan umbrales de 200 copias/mL o inferior y 50 copias/mL o inferior, respectivamente. En todo caso en cualquiera de los tres umbrales referidos el riesgo de transmisión del VIH es -según el caso- bajo o inexistente.
La incidencia de la viremia de bajo nivel oscila entre un 18% y un 34% en función de si se utilizan las definiciones del DHHS (niveles de ARN del VIH detectables pero inferiores a 200 copias/mL) o los de la OMS (niveles de ARN del VIH entre las 50 copias/mL y las 1.000 copias/mL). En la literatura se han definido subcategorías de viremia de bajo nivel: viremia de muy bajo nivel (carga viral detectable pero inferior a 50 copias/mL); viremia de bajo nivel (entre 50 copias/mL y 200 copias/mL); y viremia de alto nivel (entre 200 copias/mL y 999 copias/mL). Si la viremia de bajo nivel es de tipo persistente, se ha relacionado con eventos graves no definitorios de sida (véase La Noticia del Día 31/05/2024) tales como cánceres, eventos cardíacos, enfermedades vasculares, cirrosis hepática y enfermedad renal crónica.
Los tres subtipos de viremia de bajo nivel, cuando son persistentes, se han relacionado con una activación inmunológica crónica y altos niveles inflamación. Ello se traduciría en una actividad debilitada de los linfocitos T citotóxicos, una menor eliminación de la replicación residual del VIH y un aumento de diversos biomarcadores inflamatorios -que conllevan un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares-. Dichos tres subtipos de viremia de bajo nivel también se han relacionado con un mayor riesgo de aumento de la carga viral y de desarrollo de resistencias a antirretrovirales.
El riesgo de transmisión no ha sido bien estudiado en personas con el VIH y viremia persistente de bajo nivel, pero sí que es una evidencia consistente que los participantes de los estudios PARTNER (PARTNER1 y PARTNER2) con cargas virales inferiores a 200 copias/mL no transmitieron el VIH a sus parejas.
En todo caso, algunos estudios han apuntado que la realización de unos tests conocidos como pruebas de resistencia dirigida permiten modificar el tratamiento antirretroviral seleccionando fármacos con mayor actividad frente al VIH y con mayor barrera de resistencia. Ello se asoció en varios estudios a un menor riesgo de fracaso virológico, por lo que sería una estrategia que podría tener sentido en personas con viremia de bajo nivel persistente, puesto que el fracaso virológico es uno de los riesgos que se ven incrementados ante la existencia de dicha condición virémica.
Dado el limitado volumen de datos y la relativamente alta incidencia de viremia de bajo nivel en personas con el VIH (de entre el 18% y el 34%), se necesita más investigación y orientación para determinar el manejo adecuado. Es esencial una revisión de las guías, especialmente las del DHHS, que afirman que las personas con carga viral del VIH inferiores a 200 copias/mL no requieren modificación de la terapia antirretroviral.
El artículo finaliza destacando que el único sistema que ha mostrado potencial en personas con viremia de bajo nivel –las pruebas de resistencia dirigida- podría no ser accesible en muchos entornos (como los países de ingresos medios o bajos) por lo que sería interesante hallar nuevas estrategias para el manejo de esta condición.
Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Cappuccio W. A Plea for New Guidance and Research: Low-Level Viremia in Persons Living With HIV. Contagion. 2024 Fall;9(03).
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