Un artículo publicado en Infectious Disease Special Edition analiza el manejo de la neumonía en personas con el VIH. El autor destaca la importancia de elegir el antibiótico adecuado en el momento oportuno para reducir el riesgo de resistencias, interacciones y efectos adversos.
La neumonía sigue siendo uno de los principales motivos de prescripción de antibióticos en todo el mundo. En el caso de las personas con el VIH, esta práctica requiere especial atención. Se trata de un grupo con mayor contacto con el sistema sanitario, lo que aumenta la exposición a tratamientos y la probabilidad de prescripciones inadecuadas. Además, las personas con el VIH tienen más casos de neumonía por neumococo que la población general general (véase La Noticia del Día 25/11/2019). En los últimos años varios estudios han analizado las estrategias necesarias para garantizar un uso racional de antimicrobianos y evitar complicaciones como la resistencia bacteriana o la infección por Clostridioides difficile.
Un problema de magnitud creciente
El uso de antimicrobianos es masivo. En EE UU, hasta 236 millones de personas recibieron al menos una prescripción de antibióticos en un periodo de cinco años. Esto significa que 7 de cada 10 personas recibieron estos fármacos. Sin embargo, un 30% de las prescripciones fue innecesario. El impacto económico y clínico es alto: los antibióticos supusieron más de 56.000 millones de dólares en gastos entre 2010 y 2015, y más del 90% se recetaron en atención primaria.
En las personas con el VIH los datos muestran una paradoja. Aunque reciben antibióticos con menor frecuencia global que la población general en infecciones respiratorias agudas, la proporción de uso inapropiado es mayor. Esto se debe a varios factores: más riesgo de infecciones, defensas variables según los CD4 y un número elevado de visitas médicas. Además, los mayores de 65 años con el VIH —un grupo cada vez más numeroso— tienden a recibir aún más antibióticos, lo que acentúa la importancia del problema.
El mayor problema del mal uso de antibióticos es la resistencia de las bacterias. En EE UU provoca unos 3 millones de infecciones y 35.000 muertes cada año. En personas con el VIH se observan tasas más altas de resistencia en organismos como Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae, especialmente frente a penicilinas y a la combinación trimetoprim-sulfametoxazol, en comparación con personas sin VIH.
Elección terapéutica y riesgos específicos
La selección de un antimicrobiano en neumonía adquirida en la comunidad debe seguir los mismos principios generales que en otras personas, aunque valorando factores particulares en quienes viven con el VIH. Las guías recomiendan obtener muestras respiratorias antes de iniciar la terapia cuando sea posible. Si las condiciones clínicas lo requieren, el tratamiento debe administrarse sin demora.
En la práctica se usan sobre todo dos pautas: amoxicilina sola a dosis altas, o amoxicilina con clavulánico combinada con un macrólido. En personas alérgicas se usan fluoroquinolonas. En hospitalizados se priorizan cefalosporinas de tercera generación asociadas a macrólidos, con opciones de reserva como fluoroquinolonas con aztreonam, según la resistencia local.
Riesgos adicionales a considerar
- Pseudomonas aeruginosa: su probabilidad se ha reducido desde la generalización de la terapia antirretroviral, aunque persiste en pacientes con CD4 <50 células/mm³.
- Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA): las personas con el VIH presentan más colonización en piel y mucosas, lo que exige vigilancia si hay antecedentes de exposición sanitaria o antibiótica.
La clave es equilibrar rapidez en la actuación con precisión en la elección, evitando tratamientos innecesarios que favorezcan resistencias.
Estrategias de mejora y prevención
Para frenar la resistencia antimicrobiana es imprescindible reforzar las políticas de uso racional de antibióticos. Entre las medidas más destacadas:
- Prevención mediante vacunación, sobre todo frente a neumococo e influenza.
- Cribado y tratamiento precoz de infecciones en grupos de riesgo.
- Higiene y manipulación segura de alimentos, que previenen infecciones gastrointestinales.
- Optimización del uso de antibióticos, con ajuste individual según patógeno, susceptibilidad local, dosis y duración.
También se promueve la regla práctica de los 5 pasos correctos (5R): persona correcta, momento correcto, fármaco correcto, dosis correcta y duración correcta. Esta estrategia ayuda a revisar cada prescripción de forma crítica y reduce la sobremedicación.
En personas con el VIH estas medidas son aún más importantes. A pesar de la mejora del pronóstico gracias a la terapia antirretroviral, las infecciones bacterianas siguen siendo una causa relevante de hospitalización y mortalidad. Reducir la exposición innecesaria a antimicrobianos preserva la eficacia de estos fármacos y disminuye complicaciones como la infección comunitaria por Clostridioides difficile, que ha aumentado en la última década.
Conclusión
Usar bien los antibióticos contra la neumonía adquirida en la comunidad requiere un enfoque que cuide tanto la salud de cada persona como la de la comunidad. En las personas con el VIH la vigilancia debe ser aún más estricta. El reto es administrar la terapia adecuada en el momento oportuno, minimizando resistencias y efectos adversos, y potenciando estrategias preventivas que garanticen la mejor calidad de vida posible.
Fuente: Elaboración propia (gTt).
Referencia: Binkley A. Antimicrobial stewardship in community-acquired pneumonia: considerations in people with HIV. IDSE. 2025. Epub.
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