¿Se está propagando el VIH resistente a fármacos? Las primeras señales de advertencia indican que sí

Keith Alcorn

Existen indicios que alertan de que la transmisión del VIH resistente a fármacos está aumentando en los países de rentas bajas y medias. Los gobiernos deberían intensificar sus esfuerzos de vigilancia epidemiológica a medida que se amplía el acceso al tratamiento antirretroviral, según concluyó un equipo de expertos en el transcurso de la XVIII Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI), que este año tuvo lugar en Boston (EE UU).

Un sondeo realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre "indicadores de alerta temprana" (los niveles de eficacia que los servicios de tratamiento deberían alcanzar para minimizar el riesgo de que el virus desarrolle resistencia a los medicamentos) evidenció la existencia de graves problemas con las existencias de fármacos, las tasas de pérdida de seguimiento y con la recogida oportuna de los fármacos por parte de los pacientes en nueve países de África en 2008.

Investigaciones efectuadas por PharmAccess, una fundación holandesa que proporciona servicios de tratamiento anti-VIH para el sector privado en el África subsahariana, muestran que los niveles de virus transmitidos con resistencia a fármacos en once países dejan patente que el riesgo de identificación dicho evento aumentó un 38% por cada año que el país había estado ampliando el acceso al tratamiento antirretroviral.

Por otra parte, una encuesta realizada entre jóvenes recién infectados en Kampala (Uganda) reveló que el 8,6% presentaba indicios de VIH resistente. En la muestra del estudio se detectaron resistencias a las tres familias de fármacos antirretrovirales actualmente disponibles en dicho país (inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido [ITIN], no análogos de nucleósido [ITINN] e inhibidores de la proteasa [IP]).

En Latinoamérica, las tasas de transmisión de virus con resistencia a fármacos han llegado a niveles de hasta el 20%, como sucede en ciertas zonas de Brasil, o al 6,8% en México, como informaron los investigadores.

Transmisión de resistencia a fármacos

La transmisión de virus resistentes a los fármacos anti-VIH se puede producir cuando los pacientes siguen un tratamiento que está fallando o si éstos lo han abandonado o interrumpido. El mejor modo de prevenir la transmisión de VIH resistente a fármacos, además de usar preservativos de forma constante durante las relaciones sexuales, es asegurarse de que se toman todas las dosis del tratamiento.

Sin embargo, las interrupciones que se producen en la provisión de fármacos y las dificultades para acceder a la clínica y recoger los medicamentos (a menudo, debido a la situación de pobreza o a disponer de unos ingresos que fluctúan) suponen que incluso los pacientes que mantienen un buen nivel de adhesión al tratamiento pueden ver frustrados sus esfuerzos por tomar la terapia de forma constante.

Por este motivo, la Organización Mundial de la Salud desarrolló ​​un conjunto de indicadores de alerta temprana que se están monitorizando en una gran muestra de clínicas de atención del VIH en el África subsahariana, con el propósito de obtener un aviso precoz de los posibles problemas y para proporcionar información a las clínicas sobre cómo lo están haciendo.

Indicadores de alerta temprana

Una revisión de la actuación clínica en el África subsahariana realizada en 2008 descubrió que, en relación con los indicadores con mayores posibilidades de afectar al grado de adhesión, las clínicas necesitaban llevar a cabo una mejora notable para minimizar el riesgo de que se surjan resistencias.

 

Indicadores de alerta temprana

Sondeo realizado en 130 clínicas de 9 países en 2008

Indicador

Proporción de clínicas que alcanzaron el objetivo

Prescripción del 100% de los regímenes de primera línea recomendados por la OMS

86%

Pérdida de seguimiento inferior al 20%

43%

Retención superior al 70% en un régimen de primera línea adecuado

42%

Más del 90% de los pacientes recogiendo a tiempo los antirretrovirales prescritos

17%

Cumplimiento superior al 80% de las citas clínicas programadas

55%

100% de fármacos disponibles en la farmacia en todo momento

42%

PharmAccess efectuó una revisión de la resistencia a fármacos en 2.478 pacientes naive (sin experiencia en tratamientos) que iniciaron la terapia antirretroviral en 13 sedes de once países y descubrió una prevalencia general del 5,71% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 4,82 – 6,70). También se detectaron casos de resistencia a las tres familias de fármacos (a ITIN: 2,2%; a ITINN: 3,41%; a IP: 1,27%).  La presencia de la resistencia en una sede estuvo relacionada de forma significativa con el tiempo transcurrido desde la implantación de la terapia anti-VIH en esa zona geográfica (cociente de probabilidades: 1,56; p <0,001). El equipo de investigadores determinó que el riesgo de resistencias se incrementó en un 38% por cada año de la provisión de tratamiento antirretroviral.

Un sondeo llevado a cabo en 2009 y 2010 en Kampala (capital de Uganda) para intentar identificar a la población de jóvenes recientemente infectados a través de los centros de realización voluntaria de counselling y pruebas, descubrió un aumento aparente de los casos de transmisión de virus resistentes a fármacos, en comparación con una muestra de mujeres jóvenes que habían sido sometidas a pruebas diagnósticas en clínicas de atención prenatal en 2007. A pesar de que el nivel de resistencia detectado fue algo mayor que la muestra de 2007 (un 8,6%), el equipo de investigadores afirmó que la prevalencia de resistencia seguía siendo de baja a moderada.

De todos modos, los autores indicaron que era el momento de aumentar la vigilancia epidemiológica de los casos de resistencia en Uganda.

En Brasil, la epidemiología de la resistencia medida a partir de muestras de sangre seca y realizando las pruebas en un laboratorio central evidenció la existencia de unas grandes variaciones regionales y la prevalencia de la resistencia transmitida alcanzó el elevado valor del 19,9% en la provincia de Salvador y del 12,8% en Río de Janeiro.

A diferencia de África, donde la forma predominante de resistencia a fármacos transmitida se relacionada con los ITINN debido al uso de nevirapina y efavirenz, los casos de transmisión de virus resistentes en Brasil tendieron más a relacionarse con los ITIN y es probable que sea un reflejo del empleo en el pasado de inhibidores de la proteasa sin potenciar, algo que conduce a una mayor aparición de resistencia a análogos de nucleósido cuando estos regímenes fallan.

Referencias: Hamers R, et al. HIV-1 drug resistance in ARV-naïve individuals in sub-Saharan Africa is associated with time since scale-up of ART. Eighteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 622, 2011.

Ndembi N, et al. Increasing primary HIV-1 drug resistance among recently infected persons in Uganda, East Africa. Eighteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 621, 2011.

Soares C, et al. Prevalence of transmitted HIV-1 antiretroviral resistance among patients initiating ART in Brazil: a surveillance using dried blood spots. Eighteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 624, 2011.

Jordan M, et al. Monitoring ART: clinic and program performance using WHO HIV drug resistance early warning indicators in 21 countries. Eighteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 626, 2011.

Abstracts y webcast

Los abstracts y presentaciones en póster sobre esta investigación pueden consultarse en el sitio web oficial de la conferencia:

Abstract 622: www.retroconference.org/2011/Abstracts/42581.htm

Abstract 621: www.retroconference.org/2011/Abstracts/40687.htm

Abstract 624: www.retroconference.org/2011/Abstracts/40884.htm

Abstract 626: www.retroconference.org/2011/Abstracts/42062.htm

También puedes ver los webcasts de las presentaciones realizadas en esta sesión de la CROI 2011.

Webcast: Is HIV drug resistance spreading?.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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