Un estudio canadiense publicado en AIDS ha concluido que los inhibidores de la integrasa de segunda generación —como bictegravir, presente en Biktarvy®— siguen siendo eficaces incluso después de un fracaso virológico con las formulaciones inyectables de cabotegravir/rilpivirina (Vocabria® y Rekambys®).
Una noticia esperanzadora ante los retos del tratamiento inyectable
Esta es una buena noticia, ya que existía el temor de que el fracaso con los inyectables pudiera comprometer seriamente el futuro uso de los inhibidores de integrasa, pilar fundamental de los tratamientos actuales contra el VIH.
Riesgos asociados al fracaso de los tratamientos inyectables
Uno de los principales obstáculos para una adopción más amplia de las formulaciones inyectables de acción prolongada de cabotegravir/rilpivirina en el tratamiento de la infección por el VIH es el riesgo de fracaso virológico con resistencia a dos clases de fármacos, incluso en personas con excelente adherencia al tratamiento. Este fenómeno preocupa especialmente por la potencial pérdida de eficacia de los inhibidores de la integrasa que supondría, un componente clave en los regímenes antirretrovirales actuales. Si ello se combina con resistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN), se trataría de un escenario que podría limitar las opciones terapéuticas a futuro. En todo caso, un estudio halló ciertos factores que aumentarían el riesgo de dicho fracaso (véase La Noticia del Día 28/10/2024) y tenerlos en cuenta minimizaría dichos riesgos.
Bictegravir, al rescate tras el fracaso
El nuevo análisis describe cinco casos de personas con VIH que ya estaban recibiendo tratamiento antirretroviral basado en inhibidores de la integrasa antes de cambiar al régimen inyectable de cabotegravir/rilpivirina de administración bimestral. Ninguna tenía VIH del subtipo B, predominante en muchas áreas geográficas, lo que sugiere que la diversidad genética viral también puede desempeñar cierto papel en los resultados terapéuticos. El índice de masa corporal de los participantes oscilaba entre 25 y 37 Kg/m2 (indicador de sobrepeso u obesidad), un dato relevante debido a la posible influencia del tejido adiposo en la farmacocinética de los antirretrovirales inyectables. Tras confirmarse el fracaso a cabotegravir y rilpivirina cambiaron a un régimen oral de bictegravir/emtricitabina/tenofovir alafenamida (Biktarvy®) lo que les permitió conseguir de nuevo la supresión de la carga viral.
Mutaciones detectadas y respuesta al tratamiento
En todos los casos se detectaron mutaciones relevantes en los genes que codifican para la transcriptasa inversa y la integrasa, que apuntaban a resistencia a las dos clases de antirretrovirales a las que pertenecen rilpivirina y cabotegravir, respectivamente. Sin embargo, los investigadores observaron que las mutaciones específicas en la integrasa tenían un impacto limitado en la susceptibilidad a bictegravir. Se trata de un hallazgo consistente con la alta barrera genética a la resistencia que caracteriza a los inhibidores de integrasa de segunda generación como bictegravir.
El fracaso virológico con los inyectables fue detectado de manera temprana, con cargas virales en el rango de 1.000 a 10.000 copias/mL, excepto en un caso que presentó un rebote de más de 90.000 copias/mL. Este último participante era el que tenía el perfil de resistencia más complejo, lo que podría haber contribuido a la magnitud del rebote.
A pesar de este panorama inicial desafiante, todos los participantes lograron una supresión virológica sostenida por debajo de las 20 copias/mL tras el cambio a bictegravir/emtricitabina/tenofovir alafenamida. Esta supresión se mantuvo entre seis y dieciocho meses, lo cual es especialmente destacable en contextos de resistencia previa y exposición a múltiples clases de fármacos.
Explicación del éxito terapéutico
La explicación propuesta para este éxito terapéutico se basa en la eficacia continuada de bictegravir frente a ciertas mutaciones. Por ejemplo, la mutación Q148R, cuando aparece sola, tiene un efecto limitado sobre la actividad de bictegravir. Incluso combinada con la mutación G138K, solo se observa una reducción de 2 a 5 veces en la susceptibilidad del VIH al fármaco, lo que en muchos casos sigue siendo clínicamente manejable. Por otro lado, esa misma mutación reduce la eficacia de cabotegravir en un grado significativamente mayor, lo cual podría explicar parte del fracaso con los inyectables.
Más evidencia a favor de los inhibidores de integrasa de segunda generación
Además de esta serie de casos, los autores revisaron otras experiencias de éxito con inhibidores como dolutegravir (Tivicay®, en Triumeq® y otras coformulaciones), reforzando la idea de que la actividad clínica puede mantenerse pese a ciertas mutaciones de resistencia, como la G118R, asociada típicamente con fracaso virológico en personas en tratamiento con dolutegravir, pero que podría haberse originado durante un tratamiento previo y no haber sido detectada al inicio del régimen inyectable. La complejidad de los patrones mutacionales acumulados a lo largo del tiempo subraya la importancia de un análisis genotípico minucioso en pacientes con historial de tratamiento extenso.
Reflexión final: necesidad de estrategias individualizadas
Estos resultados invitan a reflexionar sobre la necesidad de estrategias individualizadas de tratamiento, especialmente en pacientes con múltiples fracasos terapéuticos previos y con VIH que presente mutaciones poco frecuentes o combinaciones complejas de ellas. La elección del régimen debe basarse no solo en la historia clínica y la tolerabilidad de la persona, sino también en una interpretación detallada de los perfiles de resistencia.
En conclusión, el uso de bictegravir/emtricitabina/tenofovir alafenamida puede representar una opción válida incluso en personas que han experimentado fracaso virológico con cabotegravir/rilpivirina inyectable. Ello podría a esta combinación en una herramienta clave en el manejo de estos poco frecuentes casos de fracaso con el tratamiento inyectable, que a priori generan preocupación por su potencial para limitar las opciones futuras de tratamiento.
Fuente: i-Base / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Giguère P et al. Bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide after virologic failure to cabotegravir/rilpivirine. correspondence. AIDS 39(6):p 777-779 May 01 2025. | DOI: 10.1097/QAD.0000000000004133
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