La carga viral en el momento del diagnóstico condicionaría la eficacia del tratamiento inyectable con cabotegravir y rilpivirina

Haber tenido episodios de viremia detectable recientes también aumentarían la probabilidad de experimentar fracaso virológico con dicho tratamiento

Francesc Martínez
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Un estudio español publicado en Clinical Infectious Diseases ha identificado una serie de factores capaces de establecer qué grupos de personas con el VIH podrían beneficiarse más de la biterapia de acción prolongada inyectable formada por cabotegravir y rilpivirina (Vocabria® y Rekambys®, respectivamente) y en cuáles habría un mayor riesgo de fracaso de dicho tratamiento. A juicio de los investigadores, los médicos especialistas en el VIH deberían considerar toda la historia virológica de las personas con el VIH que atienden –incluidos factores tales como la carga viral en el momento del diagnóstico y los episodios recientes de viremia detectable–, antes de proponer el cambio a un tratamiento inyectable de acción prolongada para el VIH.

El tratamiento inyectable cabotegravir/rilpivirina de administración cada dos meses ha representado un cambio de paradigma en el tratamiento de la infección por el VIH, especialmente para aquellas personas con problemas de adherencia o con dificultad para tragar medicamentos orales. En los ensayos clínicos que llevaron a su aprobación, la eficacia de cabotegravir/rilpivirina fue similar a la de los tratamientos de administración oral. Sin embargo, al analizar los resultados del 1% de participantes con fracaso virológico se observaron altas tasas de desarrollo de resistencias a inhibidores de la integrasa y a inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN). En este sentido, un estudio reciente halló cinco factores relacionados con el riesgo de fracaso virológico con cabotegravir/rilpivirina: tener VIH de subtipo A6/A1; tener un índice de masa corporal de 30 Kg/m2 o superior y tener mutaciones de resistencia a rilpivirina previas al inicio del tratamiento (véase La Noticia del Día 06/05/2024).

Para arrojar un poco más de luz a este asunto, los autores del presente estudio analizaron la evolución de la carga viral y diversos datos farmacocinéticos de 173 personas con el VIH atendidas en un único centro que cambiaron de tratamiento antirretroviral oral a cabotegravir/rilpivirina inyectables de acción prolongada en 2023. La mayoría de los participantes eran de etnia blanca (el 76%) y eran hombres (el 86%). La edad promedio era de 48 años.

Los criterios de inclusión del estudio incluyeron tener carga viral indetectable. En el estudio se definió supresión virológica no sostenida como cualquier episodio de carga viral superior a 20 copias/mL posterior al cambio al tratamiento de acción prolongada.

En el momento de cambiar a cabotegravir/rilpivirina, el 4% de los participantes tenía cargas virales entre 50 copias/mL y 99 copias/mL. Tras una mediana del seguimiento de 11 meses, el 31% de los participantes presentaba viremia intermitente de bajo nivel (definido como un único resultado de carga viral entre 20 copias/mL y 199 copias/mL); el 4% presentó viremia intermitente de alto nivel (definido como un único resultado de carga viral entre 200 copias/mL y 999 copias/mL) y el 4% presentó viremia persistente de bajo nivel (definido como dos resultados consecutivos de carga viral entre 20 copias/mL y 199 copias/mL). Un total de dos participantes experimentaron fracaso virológico.

Tener viremia detectable en tratamiento con cabotegravir/rilpivirina se asoció -en el estudio- con haber presentado una mayor carga viral en el momento del diagnóstico de VIH (que había tenido lugar un promedio de 11 años antes del inicio del estudio), con haber tenido viremia detectable durante el año previo al cambio o con haber alcanzado solo una supresión virológica incompleta tras el inicio del tratamiento con cabotegravir/rilpivirina. Tener viremia detectable no se asoció con parámetros farmacocinéticos previos a los episodios de viremia.

Las principales limitaciones del estudio fueron el tamaño reducido de la muestra, la poca diversidad de las características demográficas de los participantes (en su mayoría hombres blancos), haber tenido un periodo de seguimiento relativamente corto, la información limitada disponible sobre resistencia previa a rilpivirina y la baja incidencia de obesidad entre los participantes (que hace los resultados probablemente poco extrapolables a países tales como EE UU, donde las tasas de obesidad son mucho más elevadas que en España).

Los autores del estudio concluyeron que los episodios de viremia detectable después de la transición a tratamiento inyectable de acción prolongada podrían estar relacionados con el tamaño del reservorio viral, lo que se asociaría a cargas virales más altas al momento del diagnóstico y eventos recientes de viremia detectable. Es, por ello, esencial que los médicos especialistas en el VIH consideren todo el historial virológico de las personas con el VIH que atienden, así como su estado actual con respecto a la supresión virológica, antes de iniciar el tratamiento antirretroviral inyectable de acción prolongada con cabotegravir/rilpivirina de acción prolongada. También apuntaron que sus hallazgos no evidencian la necesidad de monitorización de los niveles de fármacos para optimizar la transición a dicha terapia inyectable.

Fuente: The Body Pro / Elaboración propia (gTt).
Referencia: Gutiérrez F, Fernández-González M, Ledesma C, et al. Virological History Predicts Non-sustained Viral Suppression with Long-Acting Cabotegravir and Rilpivirine Therapy, independent of Pharmacokinetic Parameters. Clin Infect Dis. Published online September 19, 2024. doi:10.1093/cid/ciae475.

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