Los médicos cuyos pacientes con VIH están considerando cambiar a esta pauta de acción prolongada deberían informarles sobre el potencial riesgo de resistencia y las opciones de rescate en caso de fracaso
Un grupo de médicos especialistas en el VIH ha publicado un artículo en AIDS en el que ponen sobre la mesa que el uso de la biterapia inyectable formada por cabotegravir y rilpivirina (Vocabria® y Rekambys®, respectivamente) podría no ser adecuada para personas con el VIH y amplia experiencia en tratamientos por existir un riesgo sustancial de desarrollo de resistencias en caso de producirse fracaso virológico. Este mismo equipo ya había mostrado preocupación respecto a la valoración del desarrollo de resistencias en los estudios de no inferioridad, entre los que ya apuntaban a problemas con cabotegravir/rilpivirina a este respecto (véase La Noticia del Día 08/01/2023).
El tratamiento inyectable cabotegravir/rilpivirina de administración cada dos meses ha representado un cambio de paradigma en el tratamiento de la infección por el VIH, especialmente para aquellas personas con problemas de adherencia o con dificultad para tragar medicamentos orales.
En los ensayos clínicos que llevaron a su aprobación, la eficacia de cabotegravir/rilpivirina fue similar a la de los tratamientos de administración oral. Sin embargo, al analizar los resultados del 1% de participantes con fracaso virológico se observaron altas tasas de desarrollo de resistencias a inhibidores de la integrasa y a inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN). Dichas mutaciones limitan enormemente la selección de un nuevo tratamiento antirretroviral.
Los autores destacan que mientras que con los tratamientos orales se evita el fracaso virológico con niveles de adherencia de entre el 80% y el 85%, con cabotegravir/rilpivirina se observaron casos con adherencia del 100%.
El porcentaje de participantes con fracaso virológico fue bajo (de entre un 0% y un 2,1%), algo superior entre la pauta bimestral que en la mensual, pero lo destacado es que entre un 33,3% y un 100% de quienes experimentaron fracaso virológico desarrollaron mutaciones de resistencia.
Al comparar estos resultados con los de los estudios con dolutegravir en monoterapia, hallaron que, aunque con la monoterapia el porcentaje de fracasos fue mayor, el de desarrollo de mutaciones de resistencia entre quienes fracasaron fue menor al observado en el caso de cabotegravir/rilpivirina.
Un estudio reciente valorado en el presente artículo halló cinco factores relacionados con el riesgo de fracaso virológico con cabotegravir/rilpivirina: tener VIH de subtipo A6/A1; tener un índice de masa corporal de 30 Kg/m2 o superior y tener mutaciones de resistencia a rilpivirina previas al inicio del tratamiento. Este último factor es el más destacado por los autores del presente estudio. La razón es que en personas con amplia experiencia en tratamientos, podrían no haberse documentado suficientemente todos sus fracasos virológicos y, por tanto, haberse pasado por alto mutaciones de resistencia que en el contexto de un tratamiento eficaz serían indetectables hoy en día con los medios rutinarios.
De hecho, en 4 de los 8 participantes de ATLAS-2M con fracaso virológico se hallaron a posteriori indicios de que ya tenían mutaciones de resistencia antes de entrar en el estudio.
Con todo, los autores del presente artículo emiten las siguientes recomendaciones antes de prescribir el tratamiento inyectable con cabotegravir/rilpivirina:
- Analizar detalladamente los factores de riesgo relacionados con el fracaso virológico con cabotegravir/rilpivirina
- Ser muy precavidos con la prescripción de dicho tratamiento a personas con amplia experiencia en tratamientos
- Identificar de forma proactiva todas las opciones de tratamiento disponibles para el paciente
- No prescribir cabotegravir/rilpivirina a personas con historial de fracaso virológico con inhibidores de la proteasa, pues sería la principal familia para el tratamiento de rescate en caso de fracaso de cabotegravir/rilpivirina.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Ripamonti D et al. A cautionary note on entry and exit strategies with long-acting cabotegravir and rilpivirine. AIDS 38(2), 263–265, 1 February 2024 (open access). doi.org/10.1097/QAD.0000000000003760
