Algunos expertos consideran necesario recopilar más datos antes de autorizar el uso profiláctico de este antibiótico de una forma más generalizada
Recientemente, la Sociedad Australiana de Medicina del VIH (ASHM, en sus siglas en inglés) no logró alcanzar un acuerdo unánime sobre las directrices propuestas para el uso de la doxyPEP, según refleja su Declaración de Consenso publicada en The Medical Journal of Australia. La declaración resumía una reunión celebrada el 17 de marzo en la que se llegó al acuerdo general de que la doxyPEP debería considerarse “principalmente” para la prevención de la sífilis en hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) en situación de riesgo de adquirirla, aunque reconocía que en algunos casos también podría ser útil para reducir las tasas de clamidia y gonorrea. Esta postura de cautela es compartida por el Consorcio Belga de Investigación sobre el VIH (BREACH), que el año pasado hizo pública una breve declaración en la que afirmaba haber llegado a un consenso para no recomendar el uso generalizado de la doxyPEP para la prevención de las ITS.
Se conoce como doxyPEP al uso de antibiótico doxiciclina como profilaxis postexposición frente a diversas infecciones de transmisión sexual (ITS) de tipo bacteriano. Su uso vino avalado principalmente por los hallazgos de los estudios DoxyPEP y DOXYVAC (véase La Noticia del Día 22/02/2023).
Estos prometedores resultados dieron lugar a unas primeras impresiones muy positivas sobre la doxyPEP. De hecho, en octubre de 2023 se publicó un borrador de directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) que recogía por primera vez la recomendación del uso de doxiciclina como profilaxis postexposición (véase La Noticia del Día de 11/10/2023). Sin embargo, aún no se ha publicado la versión definitiva de estas directrices y el documento ha sido retirado del sitio web de los CDC.
Estas directrices se publicaron no sólo en respuesta a las buenas noticias procedentes de los ensayos, sino también debido a las numerosas solicitudes de doxiciclina que llegaron a las clínicas de salud sexual. Además, muchas personas habían empezado a utilizar el fármaco sin supervisión médica y preguntaban sobre su uso seguro.
El fuerte respaldo de estas directrices a la doxyPEP fomentó la expansión de su uso. La aceptación entre las personas a las que se ofreció doxyPEP fue del 74%, y en septiembre de 2023, 3.288 personas habían empezado a tomarla en tres clínicas emblemáticas de San Francisco. Se observaron efectos positivos en la salud pública: en los primeros 13 meses tras la implantación de doxyPEP, los casos de sífilis en San Francisco descendieron un 78% y los de clamidia un 67%. Sin embargo, no se produjo un descenso significativo de los casos de gonorrea.
A este respecto, la ASHM propuso la redacción de un Documento de Consenso que, sin embargo, no consiguió la unanimidad de los expertos. Uno de los puntos de discrepancia fue el uso de doxyPEP frente a la gonorrea (una ITS frente a la cual la eficacia de esta estrategia es moderada) pudiera traducirse en un aumento de los niveles de resistencia a las tetraciclinas (familia de antibióticos en la que se incluye la doxiciclina). Los expertos advierten de que ese riesgo no se limitaría a la bacteria causante de la gonorrea, sino a otras bacterias relacionadas que podrían adquirir resistencia a la tetraciclina por intercambio de genes.
Otra de las opiniones discrepantes consideraba que el uso de doxyPEP para prevenir la clamidia sólo podría justificarse en el caso de hombres bisexuales que presenten la infección en la uretra, ya que puede transmitirse en las relaciones vaginales. Esto se debe a que la clamidia es, en gran medida, asintomática y autolimitada en los hombres, pero puede causar enfermedad inflamatoria pélvica y esterilidad en las mujeres.
En reconocimiento a estas opiniones, la ASHM concluyó que doxyPEP debería sugerirse a los hombres GBHSH con un diagnóstico de sífilis en los seis a doce meses anteriores (dejando el periodo de tiempo abierto al médico), o con dos o más ITS distintas de la sífilis en el mismo periodo, o que prevean que pasarán un periodo de mayor riesgo de ITS, o que mantengan relaciones sexuales vaginales (con mujeres cis u hombres trans).
Las recomendaciones también sugieren evitar la administración de dosis múltiples (por ejemplo, en los casos de que haya varios encuentros sexuales). Además, teniendo en cuenta que el riesgo de ITS puede cambiar, subrayan que el uso de doxyPEP debe revisarse cada tres o seis meses.
Por último, también se aconseja que se apoye a las organizaciones comunitarias (para que proporcionen regularmente información clínica y educativa actualizada), así como a las clínicas de ITS y a los organismos de salud pública para que vigilen de cerca el problema de resistencias en las infecciones por gonorrea, tanto en general como, en particular, en los casos en que la infección se haya producido mientras se tomaba doxyPEP.
En este mismo sentido, en noviembre del año pasado, el Consorcio Belga de Investigación sobre el VIH (BREACH, en sus siglas en inglés) publicó una breve declaración en la que afirmaba haber llegado a un consenso en el que no se recomendaba el uso generalizado de la doxyPEP como método para prevenir las ITS bacterianas.
Para este grupo de expertos, a pesar de que, en los estudios, el uso de doxyPEP demostró ser eficaz frente a la sífilis y la clamidia, y en algunos casos para la gonorrea, el número de infecciones sintomáticas fue bajo o no se notificó, por lo que no consideran que doxyPEP pueda reducir la incidencia de gonorrea. Por otro lado, la resistencia es una gran preocupación para el BREACH, ya que algunos estudios parecen reflejar un aumento de las mismas. Por todo ello, la BREACH recomienda que la doxyPEP solo se prescriba en entornos de ensayos clínicos.
La otra gran pregunta que plantea la declaración belga es si el uso de doxyPEP merece la pena. Las cautelas se centraban principalmente en dos cuestiones. La primera es que alrededor del 90% de las infecciones por clamidia y casi el 90% de las infecciones por gonorrea rectal y faríngea son asintomáticas y suelen ser autolimitadas, es decir, el sistema inmunitario acaba eliminándolas. En estos casos, la doxyPEP podría ser innecesaria. No obstante, al igual que sus homólogos australianos, destacaban que en el caso de la clamidia habría que tener en cuenta el riesgo de transmisión a mujeres, donde las consecuencias pueden ser más graves. La segunda gran cuestión era el número de personas que había que tratar para que la intervención resultara eficaz en la reducción de la incidencia de las ITS bacterianas.
Por el momento, las cautelas sobre consecuencias importantes para la salud pública son teóricas. Sin embargo, los autores de las directrices de Australia, Bélgica, Alemania y la Columbia Británica desearían que se realizaran más investigaciones antes de autorizar doxyPEP en más de un grupo restringido de personas que ya corren un alto riesgo de contraer ITS, especialmente la sífilis.
De una forma similar, se pronunció la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas Y Microbiología Clínica (SEIMC) a través del Grupo de Estudio en Infecciones de Transmisión Sexual (GEITS), del Grupo De Estudio del Sida (GESIDA) y del Grupo de Estudio de los Mecanismos de Acción y de la Resistencia a los Antimicrobianos (GEMARA). Los expertos españoles manifiestan que, pese a haberse obtenido resultados prometedores en hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH) y mujeres trans, existen aún muchas dudas relativas a los efectos adversos tanto a nivel individual (tales como la alteración del microbioma), como poblacional (selección y diseminación de resistencias a los antimicrobianos). Por ello, recomiendan el uso no sistemático de dicha estrategia, siempre de forma individualizada y fuera de indicación a la espera de contar con evidencias científicas más sólidas (véase La Noticia del Día 03/04/2024).
Fuente: Aidsmap/Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Cornelisse VJ, Riley B, Medland NA. Australian consensus statement on doxycycline post‐exposure prophylaxis (doxy‐PEP) for the prevention of syphilis, chlamydia and gonorrhoea among gay, bisexual and other men who have sex with men. Medical Journal of Australia 220: 381-386, 2024. www.doi.org/10.5694/mja2.52258.
