Cambio de fármacos cuando fracasa el primer tratamiento antirretroviral

Pedro Pérez
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Un estudio británico señala que se tarda demasiado tiempo en cambiar a una combinación eficaz

La mayoría de las personas con VIH que comienzan la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) experimenta un descenso de la carga viral hasta niveles indetectables de forma sostenida en el tiempo. Sin embargo, una pequeña proporción de pacientes no alcanza una buena respuesta antivírica, o bien experimenta un aumento de la cantidad del virus en sangre tras un periodo de supresión.

Diversos estudios indican que mantener una combinación de fármacos antirretrovirales incapaz de suprimir la replicación viral aumenta notablemente las probabilidades de que el virus desarrolle resistencias a dichos medicamentos, así como a las familias de fármacos a las que pertenecen. Por este motivo, se recomienda cambiar con rapidez la composición de la TARGA en caso de fracaso antivírico.

Siempre que sea posible, se aconseja que el nuevo régimen contenga, al menos, tres antirretrovirales activos, idealmente con uno de ellos perteneciente a una clase de fármacos no empleada hasta el momento. Para determinar si un fármaco es “activo” frente al VIH, hay que considerar la historia previa de la persona y realizar una prueba de resistencia.

Aunque existe un amplio consenso científico que respalda lo dicho hasta aquí, el conocimiento de lo que sucede en la práctica clínica es más bien escaso. En concreto, no hay demasiada información sobre el tiempo y los factores determinantes del cambio de tratamiento tras un fracaso antivírico en un contexto real, ni acerca del grado de seguimiento de las directrices terapéuticas.

A partir de uno de los mayores estudios multicéntricos de cohorte en curso actualmente en Europa, el estudio CHIC (con una muestra de más de 25.000 pacientes del Reino Unido), un equipo de investigadores británicos observó el primer cambio de tratamiento en casi 700 pacientes que experimentaron fracaso antivírico entre 1998 y 2005. Los autores del estudio observaron el tiempo que transcurría entre una subida confirmada de la carga viral y el cambio de régimen antirretroviral, identificaron qué factores influían en la rapidez de este cambio, e investigaron si las modificaciones en el tratamiento estaban en consonancia con las actuales recomendaciones terapéuticas.

Según sus resultados, publicados en el número de 1 de octubre de la revista AIDS y presentados de forma preliminar en la XI Conferencia Europea del Sida, celebrada el año pasado (véase Actualización en Tratamientos 31/10/07), el 34% de los 694 pacientes cuyo régimen fracasó continuó con la combinación fallida de fármacos durante más de seis meses.

Los factores asociados a un cambio más rápido fueron un menor recuento de CD4 (p <0,001), una carga viral más elevada (p <0,001), una edad mayor (p= 0,07) y haber cambiado o añadido fármacos al régimen antirretroviral antes del fracaso antivírico.

De los 394 cambios de tratamiento realizados, el 55% (218) tuvo lugar de acuerdo con las recomendaciones terapéuticas de la Asociación Británica del VIH (BHIVA, en sus siglas en inglés).

Los pacientes que tomaban una combinación que contenía un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN) fueron más propensos a modificar su tratamiento con arreglo a las directrices de la BHIVA (p <0,001). Por el contrario, las personas que previamente habían añadido algún fármaco al tratamiento eran menos proclives a modificarlo cumpliendo con dichas directrices.

Basándose en estos resultados, los autores constataron dos hechos preocupantes. En primer lugar, que “una minoría sustancial de pacientes [34%] permaneció en una TARGA ineficaz durante seis o más meses sin añadir nuevos fármacos” (y en torno al 20% durante al menos un año); y en segundo lugar que, “a menudo, los cambios no se realizan de acuerdo con las directrices que deben guiar el tratamiento antirretroviral”, lo que suscita una lógica preocupación acerca del “desarrollo de resistencias y los resultados clínicos a largo plazo en estos pacientes”.

En este estudio, aproximadamente sólo la mitad de los pacientes añadió al menos dos nuevos fármacos, y un fármaco perteneciente a una nueva clase, al régimen que no había logrado suprimir la replicación viral. Asimismo, los investigadores encontraron que alrededor del 20% de los pacientes que cambió fármacos había interrumpido el tratamiento al menos 14 días antes de dicho cambio.

Estos hallazgos están en sintonía con los resultados de una reciente auditoría llevada a cabo en el Reino Unido, que descubrió un notable retraso en la modificación de la TARGA en presencia de un fracaso antivírico. Además, esta inspección halló que menos de la mitad de los pacientes cambió a una combinación con tres o más antirretrovirales nuevos.

A pesar de que las personas que permanecen en una TARGA no eficaz muestran un mayor riesgo de resistencias y de deterioro de la salud, los autores advirtieron que otros estudios en el Reino Unido sugieren que los resultados de esta terapia a largo plazo en este país son extraordinariamente buenos.

Como señalan los autores, si bien este estudio no abordó de manera directa la necesidad de directrices preceptivas para cambiar de tratamiento en pacientes que experimentan fracaso antivírico en regímenes de primera línea, “futuros análisis en esta cohorte nos permitirán investigar la tasa de desarrollo de resistencia, las respuestas de CD4 y la evolución a sida y muerte en aquellas personas que retrasan el cambio de TARGA en comparación con quienes cambian rápidamente de combinación tras un fracaso del tratamiento".

Fuente: HIVandHepatitis / Elaboración propia.

Referencia: United Kingdom Collaborative HIV Cohort (CHIC) Study Group. Treatment switches after viral rebound in HIV-infected adults starting antiretroviral therapy: multicentre cohort study. AIDS. October 1, 2008; 22(15): 1.943-1.950.

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