La circuncisión masculina es una intervención quirúrgica que consiste en eliminar el pliegue de piel (prepucio) que cubre el extremo del pene. Se calcula que entre el 20 y el 25% de los hombres en el mundo está circuncidado, y la prevalencia varía en función de si se realiza por razones religiosas (principalmente las regiones donde se practican el judaísmo y el islam) o de higiene.
Durante la última década, la circuncisión masculina ha sido un tema presente en los foros internacionales de investigación sobre la prevención del VIH. Ya en los años ochenta, existían estudios observacionales en el mundo en desarrollo que sugerían que allí dónde el número de hombres circuncidados es más elevado, las tasas de infecciones por VIH son más reducidas. Son estos datos los que llevaron a investigadores a diseñar ensayos experimentales para establecer la relación entre ambos elementos, y varios ensayos prospectivos se han puesto en marcha para averiguar si la circuncisión masculina ofrece realmente niveles de protección contra el VIH.
El primer estudio tuvo lugar el año pasado en Suráfrica en 3.280 hombres heterosexuales y tuvo que detenerse antes de su final debido a los buenos resultados arrojados: la incidencia del VIH bajó del 60% en el grupo de hombres circuncidados y no era ético seguir el ensayo y no ofrecer la intervención a los hombres del grupo de control.
Al principio de este mes, los institutos nacionales para la salud de EE UU (NIH, en sus siglas en inglés) anunciaron la interrupción de dos estudios más, uno en Uganda y otro en Kenia, por razones similares. Las dos experimentaciones, que reunían a aproximadamente 8.000 hombres, habían de continuar hasta el mes de julio 2007 en el primer caso y septiembre 2007 en el segundo. Sin embargo, el análisis de los resultados preliminares mostró que el beneficio para los hombres que habían sido circuncidados era estadísticamente significativo en comparación con el grupo de control, y el riesgo de adquirir el VIH mucho menor (con una reducción del 53% en el estudio ugandés y del 48% en el keniano) y la circuncisión se ofreció a todos los participantes.
Estos datos son muy prometedores pues sugieren que la circuncisión masculina podría ser uno de los componentes clave de una estrategia de prevención del VIH eficaz, basada en el uso de varias herramientas distintas en función de las necesidades de las personas: los preservativos, las vacunas, los microbicidas, y los tratamientos de profilaxis pre- y post-exposición serían otras de estas herramientas.
No obstante, existen muchos interrogantes acerca de este posible método preventivo: su implementación en el mundo entero no podrá tener éxito si la intervención no se realiza de forma segura y confidencial y no se acompaña de pruebas del VIH, counselling en prevención, distribución de preservativos masculinos y femeninos, y educación accesible y comprensible sobre la intervención, adaptada a la realidad cultural de las poblaciones y dirigida tanto a los hombres como a los mujeres.
De entrada, la circuncisión y su cicatrización son molestas y dolorosas. Cuesta imaginar que una gran mayoría de hombres adultos no haga una mueca de fastidio cuando se les plantee la posibilidad de pasar por esta técnica, lo que pone sobre el tapete la cuestión de la aceptabilidad social y cultural. De hecho, los mismos obstáculos ligados a las diferencias de género y a la construcción social de la masculinidad que impiden un uso más extendido del condón masculino se pueden presentar para hacer de la circuncisión una práctica rutinaria en decenas de países: ¿por qué ha de tener éxito la circuncisión allí dónde ha fracasado el preservativo?
Además, se trata de una intervención quirúrgica que no está exenta de posibles complicaciones, y si no se realiza en las mejores condiciones de higiene, por profesionales muy bien formados y con un seguimiento apropiado, puede que lleve al desarrollo de infecciones, a veces graves, e incluso en ciertos casos al fallecimiento por sepsis. Resulta en extremo difícil imaginar que puedan llevarse a cabo masivas campañas de circuncisión en vastas zonas del mundo que carecen de la infraestructura sanitaria mínima. Si no hemos conseguido llevar suficientes cantidades de preservativos de calidad a todas las zonas del planeta que los necesitan, ¿cómo se prevé hacer la circuncisión accesible a millones de varones en todo el mundo?
Incluso superados estos problemas, también sería imprescindible una educación apropiada sobre esta estrategia y un buen counselling en prevención para evitar una desinhibición de los hombres que podrían sentirse protegidos equivocadamente tras la circuncisión. Asimismo la educación es importante para evitar que el hecho de ser o no circuncidado se transforme en un factor de estigmatización relacionado con la infección por VIH.
Por otra parte puede que aparezca un rechazo de la circuncisión como método para prevenir el VIH en ciertas regiones, pues se trata de una intervención con una fuerte connotación religiosa. Llegado el caso, hay que asegurarse de que esta intervención no aparezca en las recomendaciones médicas prácticamente como una imposición para no vulnerar el derecho de las personas a decidir si desean o no someterse a esta operación.
Además, es muy importante que se analice cuál será el impacto para las mujeres que representan la mitad de las personas infectadas por el VIH en el mundo y necesitan más herramientas que se adapten a ellas. En este sentido otro estudio está en curso en Uganda para evaluar si la circuncisión masculina protege a las parejas femeninas de hombres que viven con VIH y circuncidados.
Finalmente, será necesario determinar cuál es el nivel de protección de la circuncisión masculina, si es que alguno, para las personas que practican sexo anal.
Fuente: Comunicados de prensa de AVAC, IAVI, NIH, ANRS / Elaboración propia.
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