Especial CROI 2007: ¿Es necesaria una nueva definición de SIDA?

Núria Rodríguez y Joan Tallada, desde Los Ángeles, EE UU.
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El estudio D:A:D arroja un aumento de cánceres no asociados a SIDA

A la hora de establecer que una persona con VIH ha desarrollado SIDA, casi sin excepción se utilizan unos criterios establecidos en el año 1993 por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC, en sus siglas en inglés) de EE UU. Estos criterios dicen que si alguien tiene un recuento absoluto de menos de 200 CD4 o un recuento proporcional de CD4 de menos del 14%, o bien una dolencia incluida en una lista cerrada (unas 25 enfermedades), esa persona tiene oficialmente SIDA.

En la lista de las enfermedades definitorias de SIDA priman las infecciones oportunistas, aunque también se incluyen tres tipos de cáncer: los linfomas no de Hodgkin, el cáncer cervical invasivo y el sarcoma de Kaposi.

Partiendo de esta definición, los autores del estudio D:A:D (una agrupación de 11 cohortes originalmente pensada para rastrear la incidencia de accidente cardiovascular con resultado fatal en personas con VIH; véase La Noticia del Día 27/11/06) presentaron ayer en la CROI datos sobre la incidencia que habían encontrado de cánceres definitorios de SIDA (CDS) y cánceres no definitorios de SIDA (nCDS) entre las personas con VIH participantes.

Antonella d’Arminio-Monforte, del Hospital San Paolo de Milán, Italia, en nombre del grupo internacional de investigadores, empezó explicando que si bien la inmunodeficiencia aumentó el riesgo de desarrollo de CDS, no está claro cuáles son los factores asociados a la emergencia de nCDS.

El D:A:D hace seguimiento a 23.441 personas que viven con VIH (76.893 persona-años de seguimiento prospectivo) desde 1999. Se ha contabilizado un total de 1.346 fallecimientos (índice: 16,2/1.000 persona-años), de los que 193 (1,8/1.000 persona/años) y 112 (1,1/1.000 persona-años) corresponden a nCDS y CDS, respectivamente.

Los cuatro órganos más afectados fueron los pulmones (62 casos), el tracto gastrointestinal (41), el sistema hematológico (20) y el canal anal (20). La mediana de recuentos de CD4 en el momento del fallecimiento fue de 75 células/mm3 (de los que un 40% tenía menos de 400 copias de carga viral) para CDS y de 211 células/mm3 (de los que un 56% tenía menos de 400 copias de carga viral) para nCDS. Eso significa que la situación inmunitaria y virológica de quienes fallecieron con un cáncer no definitorio de SIDA era mejor que quienes murieron de un cáncer definitorio de SIDA, aunque en cualquiera de los dos supuestos hubo una fuerte asociación entre riesgo relativo de tener un cáncer y un menor último recuento de CD4 (pero no con la última carga viral).

En relación con los nCDS fatales, se dio un aumento de riesgo estadísticamente significativo con la edad (riesgo relativo de 1,53 por cada 5 años acumulados), el hábito de fumar (RR 2,42; aunque no era significativo si se excluía el cáncer de pulmón) y con la coinfección con hepatitis B (RR 1,89; no significativo si se excluía cáncer hepatocelular). En cuanto a las CDS fatales, sólo hubo aumento de riesgo si se había tenido anteriormente una enfermedad definitoria de SIDA que no fuera un cáncer.

En cuanto a la asociación con las vías de transmisión, hubo una relación significativa de cáncer fatal con sexo homosexual, que según d’Arminio-Monforte se debía especialmente a una mayor prevalencia de sarcoma de Kaposi en hombres que practican sexo con hombres.

Con estos datos en la mano, los autores consideran que los nCDS son más comunes que los CDS en las poblaciones que actualmente toman TARGA, y que la incidencia de nCDS va a aumentar conforme suban las edades de las personas que viven con VIH.

En la discusión posterior a la presentación del estudio, se le preguntó a la autora si habían encontrado relación entre el nadir de CD4 y la incidencia de cáncer con resultado fatal, a lo que respondió que sí, aunque menos intensa que con los otros factores mencionados. Sería interesante saber si el tiempo en que se está con un nadir bajo tendría alguna relación, ya que otros ensayos parecen indicar que es un factor más relevante.

Varios asistentes del público mencionaron que estos resultados del D:A:D y de otras investigaciones deberían hacernos reflexionar si no era hora de empezar a incluir otros cánceres en la lista de enfermedades definitorias de SIDA, muy especialmente el cáncer anal causado por el virus del papiloma humano. La audiencia, incluyendo a la presentadora, se mostró completamente de acuerdo.

Autor: Joan Tallada.
Fuente:
Elaboración propia.
Referencia: A. d’Arminio-Monforte et al. HIV-induced Immunodeficiency and Risk of Fatal AIDS-defining and Non-AIDS-defining Malignancies: Results from the D:A:D Study. Abstract 84.

Además:

El inicio temprano de TARGA preserva del deterioro neurocognitivo


Posible relación entre bajos recuentos de CD4 y daño en el sistema nervioso central

Un estudio llevado a cabo por el Hospital Germans Trials i Pujol, en Badalona (España) concluye que el nadir antes de iniciar tratamiento antirretroviral se relaciona con el deterioro neurocognitivo irreversible asociado al VIH. El estudio ha sido presentado estos días en Los Ángeles, en la sesión de pósters de la conferencia de la CROI y su objetivo ha sido establecer una relación entre el nadir y el daño neurocognitivo en personas que viven con VIH.

Se trató de un estudio observacional en el que se incluyeron 64 personas de las que se determinaron variables demográficas, médicas y neurocognitivas. Con el fin de evitar la confusión entre variables, se excluyeron del estudio a personas consumidoras de drogas, personas con enfermedades neurológicas o en tratamiento psiquiátrico. Se tomaron diversas medidas de funcionamiento cognitivo y motor y para ello se usaron escalas de inteligencia y depresión, entre otras.

Los investigadores compararon los límites de nadir antes de iniciar TARGA de las personas participantes y obtuvieron los respectivos porcentajes de daño neurocognitivo: nadir ≤200 frente a nadir >200: 73,1% y 52,6%, respectivamente; nadir ≤250 frente a  nadir >250: 66,7% y 53,3%, respectivamente; nadir ≤300 frente a nadir >300: 63,9% y 56,5%, respectivamente; nadir ≤350 frente a nadir >350: 57,1% y 62,5%,  respectivamente.

Aunque en general las diferencias encontradas según los binomios de nadir comparados no fueron estadísticamente significativas, los porcentajes de daño neurocognitivo tendían a ser más elevados en los nadir más bajos. Sí se observaron diferencias con significación estadística en la comparación de los nadir de límite 200 (el menor) para dos variables neurocognitivas: atención/memoria de trabajo (p=0,032) y funciones ejecutivas (p=0,020). Estas funciones estaban más preservadas en el grupo con un nadir superior a 200 células/ml.

A pesar de no haber encontrado mayor evidencia estadística, los investigadores observaron la tendencia hacía una mayor conservación de las funciones neurocognitivas en los grupos de personas con nadir >200, >250, >300 y >350 células/ml, observada según puntuaciones superiores de cada grupo en todas las áreas.

En conclusión, de este estudio se desprende que el nadir antes del inicio de TARGA es     un potencial factor de riesgo para el daño neurocognitivo y que éste, es superior en las personas con un nadir más bajo. Los hallazgos y observaciones de los investigadores catalanes terminan por reforzar la recomendación de inicio temprano de tratamiento a la vez que señalan que TARGA es insuficiente para preservar completamente la función neurocognitiva de las personas que viven con VIH, dado que el sistema nervioso central (SNC) es un santuario donde el VIH sigue manteniendo su influencia a pesar de la terapia antirretroviral.

En conversación con esta reportera, el autor principal, José Muñoz, refirió que en la larga experiencia acumulada en su centro, las personas coinfectadas con hepatitis C tienen una mayor afectación en las funciones neurocognitivas en comparación con las personas que sólo tienen VIH.

Autora: Núria Rodríguez.
Fuente: Elaboración propia.
Referencia: J. Muñoz-Moreno et al. Recommended Earlier Initiation of ART Based on Nadir CD4 Cell Count as a Risk Factor for HIV-related Neurocognitive Impairment. Abstract 383.

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