Beneficios del inicio temprano de la TARGA

Juanse Hernández
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El tratamiento precoz podría facilitar una reconstitución inmunitaria completa

Cada vez es mayor el volumen de datos que señalan que el inicio temprano de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) podría suponer mayores beneficios para las personas que empiezan por primera vez un tratamiento de este tipo. Las directrices de tratamiento europeas y estadounidenses recomiendan, en personas con VIH asintomáticas, comenzar la TARGA antes de que el recuento de CD4 caiga por debajo de las 350 células/mm3; no obstante, muchos expertos consideran que el beneficio sería mayor si el tratamiento se inicia mucho antes, en un punto entre 350 y 500 células/mm3 y, probablemente, en un punto más cercano a este último umbral.

Durante el pasado IX Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH, celebrado la segunda semana de noviembre en Glasgow (Escocia, Reino Unido), un grupo de investigadores italianos presentó un estudio que aporta más indicios de que empezar el tratamiento antirretroviral con un recuento relativamente elevado de CD4 aumenta la probabilidad de alcanzar, en un futuro, una reconstitución inmunitaria completa o un nivel casi normal.

Los expertos italianos evaluaron de forma retrospectiva los resultados inmunitarios obtenidos en un período de hasta ochos años en personas con VIH con supresión virológica sostenida que estaban tomando TARGA. Se incluyó a un total de 352 participantes que fueron atendidos en un hospital de Perugia (Italia) durante, como mínimo, un año mientras estaban tomando TARGA y tenían un carga viral por debajo de las 400 copias/mL durante, al menos, seis meses consecutivos.

Los pacientes fueron estratificados por sexo, edad, origen étnico, vía de transmisión del VIH, estado serológico al virus de la hepatitis C (VHC), régimen de TARGA y recuento basal de CD4 (por debajo de las 200 células/mm3, entre 200 y 350 células/mm3, o más de 350 células/mm3). Se definió reconstitución inmunitaria completa a alcanzar un recuento de CD4 igual o mayor a 700 células/mm3. Un rango entre 500 y 1.500 células/mm3, generalmente, se considera normal en personas sin VIH.

A nivel basal, un total de 172 personas (49%) tuvo un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3; 85 (24%) presentaron recuentos entre 200 y 350 células/mm3, y 95 (27%), recuentos superiores a 350 células/mm3.

Tras cinco años tomando terapia, un 82% de los participantes con un recuento basal de CD4 por encima de 350 células/mm3 superó el umbral de 500 células/mm3 en comparación con un 69% de los que empezaron tratamiento con recuentos entre 200 y 350 células/mm3, y un 29% de los que iniciaron con un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3 (p= 0,034).

En las personas con más de 350 células/mm3 en el momento de comenzar el tratamiento, el recuento medio de células CD4 llegó a estancarse y se consiguió la reconstitución inmunitaria completa al cuarto año de estar tomando una terapia antirretroviral de gran actividad supresora. Sin embargo, en aquellos participantes que iniciaron el tratamiento con recuentos por debajo de las 200 células/mm3, los recuentos de CD4 continuaron aumentado incluso después de ocho años sin alcanzar la reconstitución inmunitaria completa.

Las personas de 50 años o de mayor edad tuvieron una reconstitución inmunitaria más lenta, pero, al final, consiguieron el mismo nivel de CD4 que los participantes más jóvenes (p >0,05).

No se observaron diferencias significativas en la respuesta inmunitaria de acuerdo con el sexo, el factor de riesgo de VIH, la carga viral basal, o el régimen de TARGA. No obstante, la coinfección por VHC se asoció con un recuento de CD4 más bajo después de estar siete años tomando terapia antirretroviral.

En sus conclusiones, los investigadores señalan: “En nuestro estudio, los pacientes con supresión virológica sostenida alcanzaron una reconstitución inmunitaria significativa durante ocho años de TARGA”. Y añaden: “Hallamos que sólo los participantes con un recuento de CD4 basal superior a 350 [células/mm3] consiguieron la reconstitución inmunitaria completa”.

Según los expertos, esta observación refuerza la hipótesis de que iniciar la TARGA con un recuento por debajo de las 500 células/mm3 podría ser demasiado tarde para que algunos pacientes pudieran conseguir una reconstitución inmunitaria completa.

Estos resultados son similares a los obtenidos por un análisis reciente de la cohorte holandesa ATHENA, que encontró que un 73% de las personas que comenzaron la terapia con recuentos de CD4 entre 350 y 500 células/mm3 alcanzaron un nivel de, como mínimo, 800 células/mm3 en el plazo de siete años tras el inicio de la TARGA. Sin embargo, en aquéllos que empezaron el tratamiento con recuentos superiores a 500 células/mm3, un 89% logró ese umbral.

No obstante, todos estos hallazgos deberían interpretarse con precaución. Un buen número de estudios han puesto en evidencia que muchas de las complicaciones observadas en personas con VIH, como la enfermedad cardiovascular prematura, podrían darse también en pacientes con recuentos elevados de CD4 (véase La Noticia del Día 13/11/08). Estas complicaciones se relacionan, entre otras causas, con un estado crónico de inflamación asociada al VIH que puede producirse incluso ante la presencia de un tratamiento antirretroviral eficaz.

Por otro lado, hay que tener en cuenta que los datos de los estudios anteriormente citados proceden de ensayos clínicos retrospectivos. La mejor manera que hoy en día tiene la ciencia clínica para dar respuesta a si adelantar el inicio del tratamiento aporta claros beneficios es mediante el desarrollo de un ensayo prospectivo de distribución aleatoria. Éste es el caso del estudio START, un ensayo clínico que se encuentra actualmente inscribiendo a participantes y que se iniciará en breve. Los resultados del mismo podrían arrojar más luz sobre esta cuestión.

Fuente: Hivandhepatitis.com / Elaboración propia.
Referencia: Malincarne E, Sgrelli A, Camanni E, et al. Immune restoration during HAART: 8-year follow-up in HIV-positive patients with sustained virologic suppression. 9th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. Glasgow, Scotland. November 9-13, 2008. Journal of the International AIDS Society. November 10, 2008; 11(Supl 1): P10.

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