Nuevos datos sobre cuándo iniciar la terapia antirretroviral

Pedro Pérez
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Un estudio sugiere que el riesgo de muerte es menor si se comienza el tratamiento con un nivel de CD4 entre 351 y 500 células/mm3

En los últimos tiempos, venimos asistiendo a una marcada tendencia hacia un inicio más temprano de la terapia antirretroviral (TARV). Si bien la mayoría de las recomendaciones internacionales (incluyendo las españolas) aconsejan normalmente tratar cuando el nivel de CD4 cae por debajo de 350 células/mm3, cada vez son más los estudios que plantean la posibilidad de un comienzo aún más temprano (véase Actualización en Tratamientos 14/06/07, 02/01/08, 20/02/08 y 15/04/08).

Éste es el caso de un nuevo trabajo que se acaba de presentar en la 48 Conferencia Interciencias sobre Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia (ICAAC, en sus siglas en inglés), que se está celebrando estos días en Washington DC (EE UU). Según los resultados de este estudio prospectivo de cohorte, realizado por investigadores del país norteamericano y Canadá, el riesgo de muerte de aquellas personas que iniciaron la TARV con un recuento de CD4 inferior a 351 células/mm3 fue un 70% más elevado en comparación con quienes comenzaron el tratamiento con un nivel de CD4 entre 351 y 500 células/mm3.

Para este análisis, los autores reunieron datos de 22 cohortes de EE UU y Canadá. En particular, se contó con los historiales médicos de 8.374 personas con VIH que recibieron atención especializada entre 1996 (año del advenimiento de la terapia antirretroviral de gran actividad [TARGA]) y 2006, con un seguimiento total de 24.994 persona-años.

Ninguno de los pacientes había mostrado síntomas de sida ni recibido TARV. Además, todos tenían un recuento de linfocitos CD4 entre 351 y 500 células/mm3. Los investigadores compararon el riesgo de muerte (por cualquier causa) de las personas que iniciaron el tratamiento con un recuento de CD4 entre 351 y 500 células/mm3 frente a quienes no lo comenzaron hasta que su nivel de CD4 cayó por debajo de 351 células/mm3.

Un total de 2.473 personas (un 30% de la cohorte) inició la TARGA cuando su recuento de CD4 estaba entre 351 y 500 células/mm3, mientras que las restantes 5.901 esperaron hasta tener menos de 351 células/mm3.

Cuando los expertos ajustaron su análisis para excluir los datos de los personas que no empezaron la terapia en un plazo de 1,5 años, se vio que el riesgo de muerte de los pacientes que pospusieron el tratamiento hasta tener un nivel de CD4 inferior a 351 células/mm3 fue un 71% más elevado frente a quienes lo iniciaron antes (riesgo relativo [RR]: 1,7; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,4-2,1; p <0,001).

En este análisis, la carga viral no fue un indicador independiente de mortalidad. Por otra parte, el riesgo relativo fue el mismo en las personas con hepatitis C y en los usuarios de drogas inyectables (UDI).

La mediana de CD4 justo antes de comenzar la TARGA fue de 421 células/mm3 en el grupo que la inició antes y de 275 células/mm3 en el que la empezó más tarde. La mediana de inicio de tratamiento para el primer grupo fue enero de 2000, mientras que para el otro fue mayo de 2001. Las combinaciones de antirretrovirales no presentaron grandes diferencias entre ambos grupos.

Cada diez años de edad adicionales el riesgo de morir aumentó de forma independiente en un 60% (RR: 1,6; IC95%: 1,5-1,8; p <0,001). Por cada recuento inicial de 100 linfocitos CD4 más, el riesgo de muerte descendió un 10%, pero esa ventaja no fue estadísticamente significativa (IC95%: 0,7-1,0; p= 0,083).

Los investigadores creen que sus hallazgos respaldan empezar la TARV con un recuento de CD4 entre 351 y 500 células/mm3, es decir, antes de lo que las actuales directrices recomiendan. Dado el tamaño de esta cohorte, los autores sostienen que estos resultados pueden aplicarse a poblaciones parecidas que tengan el mismo acceso al tratamiento antirretroviral.

Sin embargo, conviene tener en cuenta que éste es un estudio observacional y, por tanto, más susceptible de sesgos que uno de distribución aleatoria. Como los propios expertos reconocen, esta aparente mayor supervivencia de las personas que empiezan antes podría deberse a otros factores, como una mayor motivación o un mejor acceso a los recursos para cuidar de su salud.

Habrá que esperar a que el futuro ensayo clínico START, que comenzará a principios de 2009, venga a subsanar esta laguna, al comparar la evolución de aquellas personas que inician la TARGA con un nivel de CD4 de más de 500 células/mm3 y las que esperan hasta llegar a unos CD4 de 350 células/mm3.

Fuente: Aidsmap/ NATAP / Elaboración propia.
Referencia: Kitahata MM, Gange SJ, Moore RD. Initiating rather than deferring HAART at a CD4+ count between 351-500 cells/mm3 is associated with improved survival. 48th Annual International Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC). October 25-28, 2008. Washington, DC. Abstract H-896b.

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