AIDS 2012: Un nuevo régimen antirretroviral que prescinde del uso de nucleósidos se muestra seguro y eficaz a 96 semanas

Juanse Hernández
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La pauta combina maraviroc y atazanavir/ritonavir administrados una vez al día

Un régimen antirretroviral que prescinde del empleo de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) y que combina maraviroc (Celsentri®) y atazanavir potenciado por ritonavir (Reyataz®/Norvir®) proporciona una óptima supresión virológica y muestra una buena tolerabilidad a lo largo de 96 semanas. Ésta es la conclusión a la que ha llegado un estudio cuyos resultados han sido presentados en el marco de la XIX Conferencia Internacional sobre el Sida, que se clausura hoy viernes en Washington DC (EE UU).

Las guías terapéuticas utilizadas en la práctica clínica habitual no recomiendan una terapia antirretroviral sin ITIN. Este hecho se debe a que, hasta la fecha, no existían combinaciones de familias de fármacos capaces de igualar en eficacia y/o tolerabilidad a las que incluían dichos nucleósidos. Sin embargo, la llegada de nuevas familias de fármacos antirretrovirales como los antagonistas del correceptor CCR5 o los inhibidores de la integrasa podría permitir confeccionar nuevas combinaciones que obviaran el uso de ITIN, especialmente útiles en personas con experiencia en tratamientos y virus con elevada resistencia a esta familia de fármacos, o en aquellas que no pueden tolerar la toxicidad asociada a los medicamentos de esta clase.

Este es el caso de la pauta antirretroviral evaluada en el estudio piloto A4001078, un ensayo clínico abierto de fase IIb que evalúa la combinación una vez al día de maraviroc, un antagonista del correceptor CCR5, y el inhibidor de la proteasa atazanavir potenciado por ritonavir. El estudio incluyó un total de 121 personas con VIH sin experiencia previa en el empleo de tratamiento antirretroviral y con virus con tropismo CCR5, uno de los correceptores que utiliza el VIH para entrar en la célula huésped. Para comprobar que maraviroc puede resultar eficaz en una persona en concreto, es preciso someterse a una prueba de tropismo, que determinará si el virus de dicho paciente utiliza o no el correceptor CCR5 para infectar la célula. Si lo hace, entonces significa que este fármaco tiene un beneficio potencial.

Cerca de un 90% de los participantes eran varones y tres cuartas partes, caucásicos. El recuento mediano de células T CD4 fue de aproximadamente 350 células/mm3. En el momento de entrada al estudio, no se detectaron mutaciones virales de resistencia a los fármacos evaluados.

Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir o bien 150mg de maraviroc o bien tenofovir/emtricitabina (TDF/FTC, Truvada®) como fármaco comparador, ambos administrados junto con 200/100mg de atazanavir/ritonavir.

El principal objetivo del estudio fue determinar el porcentaje de personas con carga viral indetectable a la semana 48 (véase La Noticia del Día 23/07/2010), sin embargo, el estudio se prolongó hasta las 96 semanas de tratamiento. Este ensayo no fue diseñado para mostrar diferencias estadísticamente significativas entre los regímenes de tratamiento, lo que significa que las diferencias observadas en este pequeño estudio podrían deberse a la casualidad.

Los resultados a las 96 semanas muestran que un 67,8% de los participantes que recibieron maraviroc y un 82,0% de aquellos a los que se administró TDF/FTC lograron la indetectabilidad viral (viremia por debajo de 50 copias/mL). Usando un umbral de carga viral menos sensible, un 78,0% y un 83,6%, respectivamente, consiguieron reducir la viremia por debajo de las 400 copias/mL.

Los investigadores señalan que la mayoría de participantes con carga viral superior a 50 copias/mL tuvieron niveles transitorios de replicación viral de baja intensidad que no superaron las 400 copias/mL. Los pacientes con viremia detectable a las 96 semanas por lo general también tuvieron la carga viral detectable en algún momento previo del seguimiento, a menudo como consecuencia de una falta de adhesión al tratamiento antirretroviral.

Un total de tres personas que recibieron maraviroc y dos de aquellas a las que se administró TDF/FTC experimentaron fracaso del tratamiento según la definición del protocolo del estudio (o no poder conseguir la supresión viral o rebote viral confirmado tras una supresión previa).

Se observaron elevaciones semejantes de los recuentos de células T CD4 en ambos grupos de tratamiento a las 96 semanas (264 células/mm3 en el brazo de maraviroc y 240 células/mm3 en el de TDF/FTC), a pesar de que estudios previos habían sugerido que el empleo de maraviroc podría asociarse con elevaciones mayores de células CD4 justo después de empezar el tratamiento.

Por lo que respecta a los efectos secundarios, se apreciaron más efectos secundarios graves (22% frente a 18%, respectivamente) y más interrupciones como consecuencia de los efectos adversos (dos personas frente a ninguna) en el brazo de maraviroc que en el de TDF/FTC.

En comparación con los participantes que tomaron TDF/FTC, las personas que recibieron maraviroc fueron más propensas a desarrollar ictericia debido a las elevaciones de la bilirrubina, un efecto secundario bien conocido y asociado al uso de atazanavir (10% frente a 17%, respectivamente). Según los investigadores, esta diferencia podría explicarse por la potencial interacción farmacológica entre tenofovir y atazanavir, que provoca una disminución de las concentraciones de atazanavir y, por lo tanto, se reduce la posibilidad de que aumenten los niveles de bilirrubina.

Como era de esperar, las personas que recibieron maraviroc mostraron un descenso menor en el aclaramiento de la creatinina (un indicador de la función renal) que las que tomaron TDF/FTC (-5,5 frente a -18,0 mL/min, respectivamente). Es bien sabido que tenofovir se asocia a toxicidad renal en una determinada proporción de pacientes.

Un análisis ad hoc mostró que los participantes que recibieron el régimen que contenía maraviroc parecieron tener niveles normales de marcadores de formación ósea, lo que concuerda con informes previos que han demostrado que tenofovir se relaciona con pérdida mineral ósea. Sin embargo, dado que no se realizó un análisis de la estructura y composición ósea a nivel basal, resultó imposible comparar los cambios a lo largo de las 96 semanas de duración de este estudio.

No se detectaron indicios de resistencia viral genotípica o fenotípica en ninguno de los siete participantes del grupo de maraviroc ni de los cuatro del grupo de TDF/FTC cuyos virus habían sido sometidos a prueba genéticas. Tampoco en ninguno de estos pacientes se observaron cambios en el tropismo viral, es decir, que el virus dejara de utilizar el correceptor CCR5 para pasar a usar el CXCR4.

Estudios previos han sugerido que maraviroc podría tener un efecto beneficioso sobre la inflamación crónica asociada a la infección por VIH. En este estudio, los participantes que recibieron dicho antagonista del correceptor CCR5 mostraron una mayor disminución de la activación inmunitaria de las células CD4; sin embargo, se desconoce el significado clínico de este hallazgo.

En sus conclusiones, los investigadores señalan que su estudio: “Muestra la actividad virológica duradera de la combinación de 150mg de maraviroc y atazanavir/ritonavir a lo largo de 96 semanas, sin que se detectaran diferencias entre los dos grupos de tratamiento en cuanto a tasas de fracaso virológico, desarrollo de resistencia o cambios en el tropismo viral. La diferencia principal entre los tratamientos se observa en los bajos niveles de viremia transitoria&rdqu
o;. Con todo, los autores de este estudio apuntan que incluso las personas con un nivel de carga viral de hasta 400 copias/mL no desarrollaron mutaciones virales de resistencia.

Los autores recomiendan que las diferencias apreciadas en cuanto a la activación inmunitaria y los marcadores de formación ósea entre los dos regímenes de tratamiento se evalúen y analicen a fondo en ensayos clínicos de mayor tamaño y duración.

Un ensayo de fase III (estudio A4001095) está evaluando actualmente el empleo de maraviroc con un inhibidor de la proteasa distinto, darunavir (Prezista®), en aproximadamente 800 pacientes con VIH sin experiencia previa en el uso de tratamientos.

Fuente: Hivandhepatitiis / Elaboración propia.
Referencia: Mills A, Mildvan D, Podzamczer D, et al. Once-daily maraviroc in combination with ritonavir-boosted atazanavir in treatment-naive patients infected with CCR5 tropic HIV-1 (study A4001078): 96 week results. 19th International AIDS Conference, abstract TUAB0102, Washington, DC, 2012.

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