AASLD 2012: ¿Cómo tratar la anemia en personas con hepatitis C que reciben una terapia triple basada en boceprevir?

Juanse Hernández
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Reducir la dosis de ribavirina o utilizar eritropoyetina son estrategias que se muestran eficaces para el manejo de este efecto secundario

Según los resultados de un estudio presentado durante el 63 Encuentro Anual de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas [AASLD, en sus siglas en inglés], celebrado a mediados de noviembre en Boston (EE UU), las personas que están recibiendo una terapia triple contra la hepatitis C basada en boceprevir (Victrelis®), interferón pegilado y ribavirina pueden manejar de forma eficaz la anemia asociada al uso de la medicación. Las estrategias de manejo evaluadas -reducir la dosis de ribavirina o utilizar eritropoyetina- no afectan a la eficacia del tratamiento. 

La terapia triple contra la hepatitis C es la nueva opción de tratamiento para las personas infectadas por el virus de la hepatitis C (VHC) de genotipo 1. Dicha terapia está formada por la combinación de un inhibidor de la proteasa del VHC -o boceprevir (Victrelis®) o telaprevir (Incivo®)- con interferón pegilado y ribavirina. Aunque añadir uno de estos dos nuevos antivirales orales a la terapia convencional aumenta de forma notable la probabilidad de respuesta al tratamiento, también podría empeorar los efectos secundarios asociados a interferón pegilado y ribavirina.

La anemia es una trastorno sanguíneo caracterizado por una disminución de los glóbulos rojos o bien una concentración baja de hemoglobina, la proteína de los glóbulos rojos que transporta oxígeno. Por lo general, la anemia hace que las personas se sientan débiles y cansadas. Si no se trata, la anemia puede convertirse en una afección grave e incluso mortal. Dado que cada uno de los tres fármacos incluidos en la terapia triple -boceprevir, ribavirina e interferón pegilado- puede provocar anemia, su uso en combinación podría suponer un problema potencial para los pacientes.

Por lo general, reducir la dosis estándar de ribavirina podría mejorar el riesgo de anemia, pero dado que este fármaco desempeña un papel fundamental en la prevención de la recidivas justo después de finalizar el tratamiento, existe la preocupación de que dosis inapropiadas de este medicamento pudiesen comprometer la respuesta virológica sostenida, es decir, alcanzar carga viral del VHC indetectable 24 semanas después de finalizar el tratamiento, lo que se considera la curación de la hepatitis C. Otra estrategia consiste en utilizar eritropoyetina, una hormona que estimula la producción de glóbulos rojos que, además de tener sus propios efectos secundarios, incrementa el coste del tratamiento.

Con el objetivo de evaluar ambas estrategias de manejo de la anemia en el contexto de la terapia triple contra la hepatitis C, un grupo de investigadores llevó a cabo un estudio retrospectivo que incluyó un total de 687 pacientes con genotipo 1 del VHC con y sin cirrosis hepática.

Menos de la mitad de los participantes incluidos en este estudio eran hombres, a diferencia de lo que sucede en la mayoría de los ensayos clínicos de fármacos contra el VHC o el VIH. El promedio de edad fue de aproximadamente 50 años, y en torno a un 20% eran afroamericanos. La mayoría (cerca de un 55%) tenía el subtipo 1a del VHC -que responde peor al tratamiento-; un 33% tenía el 1b; y del resto, se desconocía el subtipo exacto. 

Los participantes fueron clasificados de acuerdo con la presencia de cirrosis hepática compensada (60 pacientes) o la ausencia de cirrosis (604 pacientes). Al inicio del ensayo, los participantes presentaban niveles normales de hemoglobina (12-15 g/dL en mujeres y 13-15 g/dL en hombres).

Tras un período de inducción durante 4 semanas con 1,5 μg/kg/semana de interferón pegilado alfa-2b (PegIntron®) y una dosis de ribavirina de 600-1.400 mg/día, todos los participantes añadieron 800mg de boceprevir tres veces al día durante 24 o 44 semanas. Los participantes con niveles de hemoglobina iguales o inferiores a 10 g/dL fueron distribuidos de forma aleatoria para empezar una reducción de la dosis de ribavirina con incrementos de 200mg (n= 249) o para recibir eritropoyetina comenzando con una dosis de 40.000 unidades/semana (n= 251).

Las personas con concentraciones de hemoglobina por debajo del rango normal pero por encima de 10 g/dL fueron tratadas, pero no fueron distribuidas de forma aleatoria.

Si la estrategia de manejo de la anemia a la que los pacientes habían sido asignados de forma aleatoria no resultaba apropiada y la hemoglobina permanecía en un nivel igual o inferior a 8,5 g/dL, los participantes podían incorporar la segunda estrategia o recibir transfusiones de sangre cuando fuese necesario. Si, por el contrario, el nivel de hemoglobina descendía a un nivel igual o inferior a 7,5 g/dL, los pacientes debían interrumpir la toma de todos los medicamentos de la terapia.

Los resultados muestran que, en general, la anemia fue habitual entre los participantes del ensayos: cerca de un 80% de los pacientes con cirrosis y aproximadamente un 70% sin cirrosis cumplieron los criterios para recibir, de forma aleatoria, una de las dos estrategias de manejo.

Aunque la probabilidad de desarrollar anemia fue semejante en ambos grupos, las personas con cirrosis tendieron a tener descensos más graves de hemoglobina.

Las tasas de respuesta virológica fueron parecidas para los participantes con y sin cirrosis: las tasas de respuesta al finalizar el tratamiento fueron de un 68 y un 76%, respectivamente; las de respuesta virológica sostenida (RVS), de 55 y 64%, de forma respectiva; y las de pacientes con recidiva, de un 18 y un 11%, respectivamente.

Entre los pacientes con cirrosis, las tasas de respuesta virológica sostenida fueron estadísticamente similares: un 57% con la reducción de la dosis de ribavirina y un 64% con el uso de eritropoyetina. Lo mismo sucedió en los pacientes sin cirrosis, en los que se obtuvieron tasas de RVS de un 72 y un 73%, de forma respectiva.

Sin embargo, las personas con cirrosis tuvieron significativamente más probabilidades que los pacientes sin cirrosis de añadir una segunda estrategia de manejo de la anemia, 44 y 26%, de forma respectiva.

Los resultados muestran que añadir una segunda estrategia de manejo de la anemia mejoró la probabilidad de conseguir una RVS: de 52 a 71% en personas con cirrosis y de 70 a 80% en personas sin cirrosis.

Las tasas de respuesta virológica sostenida fueron más elevadas si los pacientes tenían carga viral del VHC indetectable cuando iniciaron la primera estrategia de manejo de la anemia (84 frente a 45% en cirróticos; y 86 frente a 58% en no cirróticos).

Casi todos los participantes con o sin cirrosis experimentaron algunos de los efectos secundarios asociados al tratamiento. La mayoría de ellos se produjeron con una frecuencia similar en ambos grupos de pacientes -con o sin cirrosis-, con excepción de la anemia, la diarrea, la cefalea y la neutropenia, las cuales fueron más habituales en personas con cirrosis.

También fueron semejantes las tasas de efectos secundarios graves (20 frente a 12%); de interrupciones de tratamiento como consecuencia de los efectos secundarios (17 frente a 16%); y de personas que recibieron transfusiones de sangre (3 frente a 2%).

No obstante, los participantes con cirrosis presentaron tasas más elevadas de neutropenia (recuento bajo de glóbulos blancos) y trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas).

En sus conclusiones, los investigadores señalan: “Las tasas de RVS son comparables en pacientes cirróticos cuando la anemia se trata con reducción de la dosis de ribavirina o el empleo de eritropoyetina”. Aunque advierten de que los pacientes con cirrosis tuvieron más probabilidades de recibir intervenciones secundarias para manejar la anemia.

Sobre la base de sus hallazgos, los expertos recomiendan que la reducción de la dosis de ribavirina debería ser considerada como la estrategia de manejo inicial en personas que desarrollan anemia durante el tratamiento de la hepatitis C.

Fuente: Hivandhepatitis.com / Elaboración propia.
Referencia: Lawitz E, Zeuzem S, Nyberg LM, et al. Boceprevir (BOC) Combined with Peginterferon alfa-2b/ribavirin (P/RBV) in Treatment-Naïve Chronic HCV Genotype 1 Patients with Compensated Cirrhosis: Sustained Virologic Response (SVR) and Safety Subanalyses from the Anemia Management Study. 63rd Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD 2012). Boston, November 9-13, 2012. Abstract 5.

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