Los hallazgos de esta investigación cuestionan la idea de que la PrEP se asocie a una compensación del riesgo sexual y revelan que los usuarios buscan la PrEP en momentos de riesgo sexual, que es cuando más la necesitan
Un estudio danés que pudo trazar la incidencia anual de las tres infecciones de transmisión sexual bacterianas (ITS) –clamidia, gonorrea y sífilis– en hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH) que acudían a clínicas de salud sexual antes y después de comenzar la PrEP, ha revelado que los usuarios de PrEP registraron más del doble de diagnósticos de ITS mientras tomaban la PrEP que durante el tiempo transcurrido antes de comenzarla. El estudio, cuyos resultados se han publicado en Eurosurveillance, también halló que gran parte de este aumento en los diagnósticos de ITS se debió al incremento de las pruebas de detección.
Demostrar si la PrEP conduce a aumento de las ITS requiere disponer de datos sobre la incidencia de ITS antes de comenzar la PrEP y esto puede ser difícil de establecer. Esto se debe a que los investigadores a menudo sólo tienen acceso a los datos de diagnóstico de ITS en usuarios de PrEP (pero no tienen datos anteriores), y también a que los programas de PrEP generalmente implican la realización de más pruebas de ITS a lo largo del seguimiento que diagnosticarán más infecciones, especialmente las asintomáticas –se estima que el 85% de las infecciones rectales por clamidia y gonorrea en hombres GBHSH son asintomáticas–.
En este estudio de cohorte prospectivo, se comparó la incidencia de ITS antes y después del inicio de la PrEP. Se observó que el uso de PrEP estaba relacionado con un aumento de más del doble en la incidencia de clamidia, gonorrea y sífilis. Este hallazgo se alinea con estudios de cohortes no aleatorizados previos, mientras que otro estudio aleatorizado anterior no encontró ninguna asociación, lo que posiblemente refleje diferencias en el diseño del estudio. Además, cuando se ajustaron los resultados teniendo en cuenta la alta frecuencia de pruebas de ITS entre los usuarios de PrEP, la incidencia de gonorrea y clamidia permaneció significativamente aumentada, mientras que la sífilis no mostró un cambio significativo. En general, la PrEP se asoció con un riesgo un 35% mayor de contraer cualquier ITS, lo que es consistente con hallazgos de estudios similares.
Los investigadores hallaron que el aumento en la incidencia de ITS precedió al inicio de la PrEP entre 10 y 20 semanas, lo que no se había demostrado previamente. Estos resultados son consistentes con un estudio anterior que observó un aumento en las tasas de positividad de ITS en los meses previos, pero no después del inicio de la PrEP.
Este hallazgo desafía las suposiciones anteriores sobre la relación entre el uso de PrEP y la incidencia de ITS. El concepto ampliamente utilizado de compensación de riesgos postula que la PrEP provoca aumentos en las ITS. Esta hipótesis fue propuesta por algunos investigadores del comportamiento y se basa en el principio de que cuando una medida preventiva biomédica reduce la percepción de riesgo entre la población que la utiliza, esta tenderá a adoptar una conducta de riesgo asociada. Así, en los primeros momentos de la PrEP o del tratamiento antirretroviral como prevención (TaSP), a algunos investigadores les preocupaba que estas herramientas preventivas llevasen a la disminución del uso del condón hasta tal punto que pudiera eliminar algunos o todos los beneficios de la prevención biomédica.
Sin embargo, si la compensación de riesgos fuera válida, se esperaría que la incidencia de ITS aumentara cuando las personas se sienten protegidas frente al VIH. Este aumento podría ocurrir inmediatamente después del inicio de la PrEP o gradualmente con el tiempo, a medida que los usuarios se sintiesen más seguros del efecto protector del tratamiento. Como no se observó tal aumento, una interpretación alternativa de la asociación entre la PrEP y las ITS es que los cambios en la asunción de riesgos sexuales llevan a las personas a tomar la PrEP.
Como la indicación para prescribir PrEP incluye practicar sexo sin protección y diagnósticos previos de ITS, los programas de PrEP incluyen activamente a personas durante períodos de sus vidas que, por diferentes razones, ya corren riesgos sexuales que las exponen a un mayor riesgo de contraer una ITS. Independientemente de la razón subyacente detrás del aumento del riesgo de ITS, la asociación entre las ITS y la PrEP no implica que la PrEP cause una compensación del riesgo sexual. Más bien, indica que la PrEP se administra cuando el riesgo sexual de contraer ITS aumenta, es decir, cuando más se necesita.
Los investigadores evaluaron también si los aumentos en las infecciones por gonorrea y clamidia afectaban a algunas localizaciones anatómicas más que a otras. La incidencia de clamidia y gonorrea oral, genital y rectal antes del inicio de la PrEP estuvo en línea con estudios similares que involucraron a candidatos a PrEP. Con la PrEP, las tasas de infección rectal y oral para ambas enfermedades fueron similares, y la clamidia rectal mostró un aumento estadísticamente significativo. Sin embargo, los investigados se muestran cautelosos a la hora de sacar conclusiones definitivas sobre los cambios en la incidencia relativa. En particular, el aumento de la gonorrea genital fue modesto en comparación con otros sitios, y se convirtió en una disminución neta después de ajustar la frecuencia de las pruebas. Dado que es menos probable que la gonorrea genital sea asintomática en comparación con la gonorrea y la clamidia oral o rectal, es posible que el cribado rutinario de ITS no aumente sustancialmente su tasa de detección. Por lo tanto, ajustar los resultados por la frecuencia de las pruebas –como se hizo en este estudio y en otros similares- podría dar como resultado una razón de tasas de incidencia erróneamente baja.
En estudios similares, los hallazgos han sido divergentes: un estudio informó una disminución neta de la gonorrea genital, mientras que otro no, lo que resalta la necesidad de realizar más investigaciones. Es crucial que las investigaciones futuras sobre las diferencias en las localizaciones anatómicas en la incidencia de ITS aborden la gonorrea y la clamidia por separado. Según los investigadores, específicamente, los estudios futuros deberían considerar la confiabilidad del ajuste de los datos por la frecuencia de las pruebas para infecciones como la gonorrea genital, que con menos frecuencia son asintomáticas.
Finalmente, los investigadores exploraron la influencia de la edad en el cambio de la incidencia de ITS después del inicio de la PrEP. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de edad (menos de 30 años, entre 30 y 40 años y más de 40 años). En consecuencia, no se puede recomendar que el counselling sobre salud sexual tenga que dirigirse a un grupo de edad en concreto. Según los investigadores, en Dinamarca el aumento de las ITS asociadas con el inicio de la PrEP se registra tanto en personas mayores como en personas más jóvenes.
Los investigadores señalan algunas limitaciones de su estudio. Dado que los diagnósticos previos de ITS son una indicación de la PrEP, la tasa de incidencia en los meses previos al inicio de la PrEP podría resultar aumentada artificialmente, lo que refleja un sesgo de indicación. Para abordar esta limitación, los investigadores realizaron un análisis de sensibilidad que excluyó el período de observación de 6 meses antes de comenzar la PrEP. Se espera que este criterio de censura dé como resultado tasas de incidencia artificialmente más bajas, ya que los casos se excluyen sistemáticamente. Por lo tanto, los investigadores creen que la verdadera tasa de incidencia se encuentra entre el análisis principal (incluido el período de observación completo) y el análisis de sensibilidad (excluido el período de 6 meses).
Entre las fortalezas del estudio, los investigadores señalan haber podido combinar los números de registro nacionales individuales y las bases de datos regionales completas de pruebas microbiológicas para explorar el momento propicio en el que se produjeron los aumentos en la incidencia de ITS en relación con el inicio de la PrEP. La base de datos de pruebas microbiológicas eliminó la necesidad de confiar en datos autoinformados y redujo el riesgo de asimetría debido a datos no disponibles.
Según los investigadores, sus hallazgos tienen implicaciones para los médicos y los responsables de políticas sanitarias que toman decisiones sobre el alcance de los programas de PrEP. La idea predominante de compensación del riesgo sexual puede haber obstaculizado una implementación más amplia de los programas de PrEP. Los hallazgos del presente estudio cuestionan esa idea y, en cambio, indican que las personas buscan la PrEP en momentos de riesgo sexual, que es cuando más se necesita. Esto convierte a los programas de PrEP en un punto crítico de intervención, tanto para la prevención del VIH como de las ITS. Para los programas de PrEP en entornos similares, los hallazgos enfatizan la necesidad de ir más allá de simplemente dispensar medicamentos. Es fundamental proporcionar un entorno seguro y de apoyo que incluya consultas integrales de salud sexual, junto con pruebas, tratamiento y estrategias de prevención de ITS. La implementación de un enfoque integral no sólo previene el VIH sino que también mejora la salud sexual en general.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencias: Von Schreeb S, Kriegel S, Christensen H, et al. Questioning risk compensation: pre-exposure prophylaxis (PrEP) and sexually transmitted infections among men who have sex with men, capital region of Denmark, 2019 to 2022. Eurosurveillance 29(13): 27-35, 2024 (open access).
