Cuándo modificar un régimen antirretroviral que ha fracasado

Juanse Hernández
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Retrasar el cambio podría aumentar el riesgo de progresión de la enfermedad

Las directrices actuales de tratamiento del VIH recomiendan modificar lo más rápido posible la terapia antirretroviral (TARV) en aquellas personas que no consiguen reducir la carga viral hasta niveles indetectables. Sin embargo, esta recomendación no ha sido probada en estudios observacionales o grandes ensayos clínicos de distribución aleatoria. Por otro lado, ocasionalmente, en la práctica clínica habitual se pospone el cambio del tratamiento por diferentes razones, entre las que se incluyen el seguimiento esporádico de algunos pacientes o la falta de acceso a medicamentos activos.

Hasta la fecha, se ha postulado que las consecuencias de retrasar la modificación del tratamiento podrían depender del tipo de régimen antirretroviral que se ha utilizado, y en particular, podrían ser menos graves si la terapia que ha fracasado incluye un inhibidor de la proteasa (IP). Las razones son varias: las mutaciones que confieren resistencia a los IP (sobre todo a los IP potenciados) emergen de forma más lenta y provocan menos resistencia cruzada entre los diferentes compuestos de la misma clase; por otro lado, las mutaciones de resistencia a los IP pueden provocar alteraciones en el fitness viral, es decir, en la capacidad de replicación del VIH; por último, se ha observado que los regímenes con IP que fracasan a menudo pueden mantener los recuentos de CD4 estables.

Por todos estos motivos, resulta crucial entender qué consecuencias tendría retrasar la modificación de un régimen antirretroviral que ha fracasado.

En un estudio presentado en la XV Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) el pasado mes de febrero en Boston (EE UU), un grupo de investigadores estadounidense analizó datos procedentes de dos cohortes clínicas de EE UU (la de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore y la de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill) a las que se había realizado un seguimiento prospectivo entre 1990 y 2006.

Los expertos quisieron estimar el efecto de retrasar la modificación del régimen antirretroviral tras el primer y el segundo fracaso virológico sobre el riesgo de mortalidad y fracaso inmunológico. Asimismo, los investigadores compararon el efecto de modificar pronto el tratamiento frente a hacerlo más tarde en personas cuyas terapias antirretrovirales de gran actividad (TARGA) habían fracasado. Se compararon regímenes que contenían inhibidores de la proteasa frente a aquéllos que no los incluían (estos últimos, generalmente, basados en no análogos de nucleósido [ITINN]).

Se definió fracaso virológico como dos mediciones consecutivas de la carga viral superiores a 1.000 copias/mL a las 12-24 semanas tras el inicio de la terapia, o superiores a 500 copias/mL después de la semana 24. La modificación del tratamiento se definió como cambiar a una nueva clase de medicamentos antirretrovirales o a dos o más medicamentos nuevos no incluidos en el régimen que había fracasado.

En el análisis se incluyó a 982 individuos, lo que supuso un total de 3.414 persona-años de seguimiento tras un primer fracaso en el tratamiento. La mayoría de los participantes (76%) había recibido un régimen antirretroviral que incluía, como mínimo, un IP. A un 32% de ellos se le prescribió un IP potenciado con ritonavir (IP/r).

Tras controlar por factores de confusión como nivel de ARN del VIH, recuento de células CD4, experiencia en tratamientos, vía de transmisión del VIH y otros factores, retrasar la modificación de la terapia se asoció con un aumento del riesgo de mortalidad por cualquier causa en personas cuyo régimen antirretroviral, que no incluía IP, había fracasado (cociente de riesgo [CR]: 1,23).

Sin embargo, posponer la modificación de la terapia pareció tener un pequeño efecto protector en personas cuyo régimen, que contenía IP, había fracasado (CR: 0,93 por cada tres meses adicionales en un régimen en fracaso).

El efecto de retrasar la modificación después de un segundo fracaso fue similar al observado después de un primer fracaso (CR: 1,12 para los regímenes que no incluían IP y 0,88 para los basados en IP).

En sus conclusiones, los expertos afirman: “Demorar la modificación tras un fracaso de régimen que incluye ITINN se asoció con un aumento del riesgo de progresión de la enfermedad.” Sin embargo, “los regímenes basados en IP dependen menos de la estrategia de cambiar pronto frente a hacerlo más tarde”, destacan.

Fuente: Hivandhepatitis.com  / Elaboración propia.
Referencia: Petersen M, Van der Laan M, Napravnik S, et al. Long Term Consequences of the Delay between Virologic Failure of Highly Active Antiretroviral Therapy and Regimen Modification: A Prospective Cohort Study. 15th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. February 3-6, 2008. Boston. Abstract 798.

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