CROI 2009: Alta prevalencia de daño neurocognitivo en personas con VIH

Juanse Hernández

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Un estudio halla replicación viral en el líquido cefalorraquídeo de personas con carga viral indetectable en plasma

A juzgar por el espacio cada vez mayor que ocupan los estudios sobre daño neurocognitivo en las conferencias sobre VIH y por los resultados que está arrojando la investigación en este campo, se podría afirmar que este tipo de trastorno continúa siendo un problema habitual en personas con VIH, a pesar del uso de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Durante la pasada XVI Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas [CROI], que se celebró del 8 al 11 de febrero en Montreal (Canadá), se presentaron los resultados del estudio CHARTER, un ensayo que evalúa cómo y en qué medida los tratamientos antirretrovirales y otros factores concomitantes afectan a las complicaciones asociadas al VIH que se dan en el sistema nervioso central y periférico.

El análisis incluyó a 1.555 personas, procedentes de seis hospitales universitarios de EE UU, que fueron inscritas en el estudio independientemente de su estado psiquiátrico o neuromédico. El promedio de edad de los participantes fue de 43 años, tres cuartas partes eran hombres, un 39% de origen étnico caucásico, un 49% negro y un 9% hispano. Por lo que respecta a las vías de transmisión, un 58% contrajo el VIH por vía sexual y un 28%, por compartir material contaminado para la inyección de drogas. La mayoría de los participantes había tenido en algún momento enfermedades definidoras de sida. Aunque la media basal de los recuentos de CD4 fue de 420 células/mm3 (rango 256-603), la media del recuento de CD4 nadir fue de 174 células/mm3 (rango 49-300).

El promedio de la carga viral basal de los participantes fue de 200 copias/mL en plasma (2,3log10; rango: 1,7-4,0) y de 50,12 copias/mL en el líquido cefalorraquídeo (1,7log10; rango: 1,7-2,4); un 59% tenía la carga viral detectable (>50 copias/mL) en plasma y un 34%, en el líquido cefalorraquídeo. De las 1.205 personas con viremia indetectable en plasma, 14 (0,9%) la tenían detectable en el líquido cefalorraquídeo.

En el momento de entrada al estudio, la mayoría de los participantes (71%) estaba tomando tratamiento antirretroviral; un 14% había interrumpido la terapia y un 15% no tenía experiencia en el uso de los tratamientos antirretrovirales. Entre los que estaban en terapia anti-VIH, un 55% tomaba un régimen basado en inhibidores de la proteasa, un 33%, en no análogos de nucleósido, y un 6% recibía una terapia que contenía ambas familias de fármacos.

Imagen: Funcionamiento neurocognitivo
La mayoría de los participantes mostraba cierto déficit neurocognitivo a nivel basal (figura 1), aunque sólo en un 2,6% el deterioro era grave y clasificable como demencia. Los investigadores del estudio CHARTER, al comparar estos resultados con los obtenidos del análisis de otras dos cohortes bien establecidas, pudieron comprobar que la prevalencia de la disfunción neurocognitiva y su gravedad no han cambiado desde 1995. Asimismo, observaron que el deterioro neurocognitivo se asoció más con el recuento nadir de CD4 (<200 células/mm3)  que con el recuento actual, e identificaron algunos factores concomitantes que podrían contribuir en esta disfunción, entre los se incluyen el uso de drogas e infecciones en el sistema nervioso central.

Para evaluar el efecto de las comorbilidades sobre la función neurocognitiva, dividieron la cohorte de participantes en tres grupos: a) impacto mínimo en 843 [54%]; b) impacto moderado en 473 [30%], y c) impacto grave en 239 [15%]. En el grupo de 843 participantes en los que las comorbilidades tenían un impacto mínimo, los investigadores asociaron el deterioro neurocognitivo a un recuento nadir de CD4 por debajo de 200 células/mm3 (p= 0,01); al uso actual de tratamiento antirretroviral en comparación con los participantes naïve (p= 0,005); a tener carga viral detectable en plasma y un recuento nadir por debajo de las 200 células/mm3 (p= 0,006).

Figura 2:

Imagen: Neuropatía periférica sensorial distal
En este grupo, los investigadores no hallaron una correlación entre deterioro neurocognitivo y recuento actual de CD4 y carga viral actual en plasma o en el líquido cefalorraquídeo. En personas de mayor edad sí se asoció muy estrechamente con, como mínimo, un síntoma de neuropatía periférica sensorial distal (véase figura 2). En la cohorte CHARTER, mayor edad, empleo actual de tratamiento antirretroviral, uso pasado de dideoxinucleósidos (ddC, d4T ó ddI), recuento nadir de CD4 más bajo y una historia de elevada utilización o dependencia de opiáceos fueron cada uno factores pronóstico independientes de neuropatía periférica.

Los investigadores evaluaron también la relación entre el deterioro neurocognitivo, los niveles de carga viral en el líquido cefalorraquídeo y la eficacia del tratamiento antirretroviral para penetrar en este líquido (puntuación CPE, siglas en inglés de Cerebrospinal Fluid Penetration Effectiveness).

Este sistema otorga a los fármacos, de forma individual, una puntuación de 0, 0,5 ó 1 según su penetración en el líquido cefalorraquídeo y su nivel alcanzado. En estudios previos, una puntuación igual o superior a 1,5 se ha asociado con niveles más bajos de carga viral en este líquido y mejor función neurocognitiva. En esta ocasión, los investigadores analizaron dicha función en 300 participantes del estudio CHARTER con carga viral indetectable (<50 copias/mL) en el líquido cefalorraquídeo. Para ello, midieron los niveles de VIH en este líquido [a través de una prueba que podría detectar 2 copias/mL] y correlacionaron la función neurocognitiva con la puntuación CPE y el nivel de viremia en dicho líquido.

Los investigadores hallaron que, con el uso del test ultrasensible, un 41% de las 300 muestras analizadas tenía carga viral detectable en el líquido cefalorraquídeo. La detección de niveles bajos de carga viral en el mismo se asoció con una puntuación CPE más baja. Y a la inversa, los participantes tenían más probabilidades de tener carga viral indetectable en el líquido cefalorraquídeo si estaban tomando una combinación de antirretrovirales con una puntuación CPE igual o superior a 1,5. Asimismo, se observó que las personas (26%) con carga viral detectable en el líquido cefalorraquídeo e indetectable en plasma presentaban una peor función neurocognitiva que aquéllas que tenían carga viral detectable en ambos líquidos. Aunque los responsables del estudio no dan una explicación a la diferencia observada en la función neurocognitiva a partir de la discordancia de la carga viral en plasma y en el líquido cefalorraquídeo, sí lanzan la hipótesis de que tener la carga viral detectable en este líquido, pero no en plasma, podría ser un indicio de la predilección de ciertos virus por replicarse en el sistema nervioso central.

En conclusión, según el análisis presentado en la CROI, un 53% de los participantes de la cohorte CHARTER mostraba un trastorno neurocognitivo asociado al VIH a pesar del uso de tratamiento antirretroviral. Las personas que estaban tomando terapia anti-VIH con carga viral indetectable en plasma y que no habían pasado un estado de inmunosupresión grave tuvieron menos probabilidades de padecer este trastorno neurocognitivo asociado al VIH. No obstante, las personas que estaban tomando tratamiento antirretroviral fueron más propensas a
tener neuropatía periférica; a pesar del descenso en el uso de fármacos dideoxinucleósidos, un 57% de los participantes mostró indicios de esta afección. Además, una tercera parte de la cohorte presentó masa blanca cerebral anómala, un síntoma de deterioro neurocognitivo.

Los investigadores apuntan que iniciar el tratamiento con recuentos de CD4 por debajo de las 200 células/mm3 podría ser, quizá, un momento demasiado tardío para que los medicamentos antirretrovirales pudieran revertir o detener el daño cerebral, por lo que proponen que la investigación futura se debería centrar en explorar el uso temprano de la terapia antirretroviral con fármacos que penetren bien en el sistema nervioso central.
 
Fuente: Elaboración propia / NATAP.
Referencia: Heaton R, Franklin D et Clifford D, et al. HIV-associated Neurocognitive Impairment (NCI) Remains Prevalent in the Era of Combination Antiretroviral Therapy (CART): The CHARTER Study. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2009). Montreal, Canada. February 8-11, 2009. Abstract 154.

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