IAS 2009: Nevirapina frente a atazanavir/ritonavir en la terapia de inicio

Juanse Hernández
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Los resultados del estudio ARTEN confirman el impacto favorable sobre el perfil de lípidos del no análogo de nucleósido

Después de más de una década desde la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) y de la llegada de nuevos medicamentos y familias de fármacos, el control de la replicación viral es un objetivo al alcance de casi todas las personas con VIH, al menos de las que pueden acceder con facilidad a los tratamientos, la atención y los cuidados. Aunque conseguir una carga viral indetectable ya no es un problema para la mayoría, ahora, sin embargo, nos enfrentamos a otros retos, como las enfermedades metabólicas, que hoy por hoy constituyen una amenaza real para la calidad y esperanza de vida.

Si bien es cierto que el propio virus, la existencia de comorbilidades, la herencia genética o los hábitos de vida pueden tener un impacto negativo en el metabolismo de las grasas y los azúcares, no es menos cierto que el uso de determinados medicamentos antirretrovirales puede provocar también un efecto desfavorable sobre ellos.

Es un hecho aceptado por la comunidad científica que las combinaciones de antirretrovirales pueden estar más o menos implicadas en las complicaciones metabólicas, según la clase y el fármaco en concreto. De acuerdo con las directrices de tratamiento de la infección por VIH de la Sociedad Clínica Europea del Sida [EACS, en sus siglas en inglés], uno de los medicamentos que tiene menor impacto metabólico es el no análogo de nucleósido nevirapina (Viramune®). Recientemente, la ficha técnica de este antirretroviral fue actualizada con el objetivo de incluir información acerca de su impacto positivo sobre el perfil de lípidos (véase La Noticia del Día 09/07/2009).

Durante la recién clausurada V Conferencia sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH de la Sociedad Internacional del Sida (IAS, en sus siglas en inglés), que se ha celebrado en Ciudad del Cabo [Sudáfrica] del 19 al 22 de julio, se han presentado los resultados del estudio ARTEN, que confirman, una vez más, el efecto favorable de nevirapina sobre el perfil lipídico.

Aunque este antirretroviral se incluye entre los fármacos recomendados para personas con VIH que inician tratamiento por primera vez, según los investigadores del estudio, existían datos clínicos limitados acerca de su uso que requerían un examen más a fondo. En concreto, el ARTEN quiso recabar información sobre la combinación de nevirapina con la pareja de nucleósidos más prescrita como terapia de inicio: tenofovir/emtricitabina (Truvada®); sobre el empleo prospectivo de nevirapina aplicando el umbral de recuentos de CD4 aconsejados por las directrices de tratamiento (<400 células/mm3 en hombres y <250 células/mm3 en mujeres); sobre el efecto de nevirapina en el perfil de lípidos al compararlo con el de otro antirretroviral también de bajo impacto metabólico (el inhibidor de la protesa atazanavir [Reyataz®] potenciado por ritonavir [Norvir®]); y por último, sobre la seguridad y eficacia de nevirapina frente a atazanavir/ritonavir.

En este ensayo abierto, prospectivo, y de no inferioridad, participaron 569 personas con VIH sin experiencia en el uso de antirretrovirales. Las características de los participantes al comienzo del estudio fueron las siguientes: la mayoría fueron hombres (83,8%); la media de edad fue de 38,6 años; la media de ARN del VIH, de 5,1log10 copias/mL (un 63,8% de los participantes con carga viral superior a las 100.000 copias/mL); la media del recuento de CD4, de 184,1 células/mm3 (un 7,6% de los participantes con un recuento de CD4 inferior a 50 células/mm3).

Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir 200mg de nevirapina dos veces al día (n= 188) ó 400mg de nevirapina una vez al día (n= 188) ó 300/100mg de atazanavir/ritonavir una vez al día (n= 193), los tres en combinación con 200/300mg de tenofovir/emtricitabina.

El criterio de valoración principal fue la respuesta al tratamiento, que se definió como la proporción de participantes cuyas cargas virales fueron indetectables (<50 copias/mL) en dos mediciones consecutivas anteriores a la semana 48 (semanas 24 y 36) y sin un posterior rebote viral o cambio de la terapia antes de dicha semana. Entre los criterios de valoración secundarios, se incluyó la aparición de fracaso virológico, la eficacia inmunitaria, la tasa de elevación de las enzimas hepáticas y los cambios en los parámetros lipídicos.

Los resultados del estudio muestran que, a la semana 48, una proporción comparable de participantes alcanzaron y mantuvieron la carga viral indetectable (según la definición del criterio de valoración principal del estudio): un 67% en los grupos de nevirapina y un 65% en el de atazanavir/ritonavir (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: de -5,9 a 9,8; p= 0,63). Asimismo, los dos grupos de tratamiento con nevirapina (una vez y dos veces al día) mostraron tasas de eficacia similares: 67% en el brazo de nevirapina una vez al día frente a un 65% en el de atazanvir/ritonavir (IC95%: de -6,5 a 11,5; p= 0,58), y 66% en el de nevirapina dos veces al día frente a un 65% en el de atazanavir/ritonavir (IC95%: de -7,7 a 10,7; p= 0,75). Los resultados también evidencian proporciones de respuesta virológica similares en pacientes con altas cargas virales basales: 60% en los grupos de nevirapina y 52% en el de atazanavir/ritonavir.

Las tasas de fracaso virológico fueron parecidas entre los tres grupos de tratamiento: 11,2% en el de nevirapina una vez al día, 12,8% en el de nevirapina dos veces al día y un 14% en el de atazanavir/ritonavir. En general, las tasas de efectos secundarios fueron similares entre los grupos de tratamiento (85,9% entre los que tomaron nevirapina y 86,5% entre los que recibieron atazanavir/ritonavir). La tasa de exantema (rash) y las tasas de elevación de grado 3-4 de las enzimas hepáticas fueron bajas. Según los investigadores, pese a que las tasas y la gravedad de los efectos secundarios fueron semejantes, se produjeron más interrupciones prematuras del tratamiento por este motivo en los brazos de nevirapina (10,6% en el de una vez al día y 14,4% en el de dos veces al día) que en el de atazanavir/ritonavir (2,6%).

Por lo que respecta al perfil lipídico, los resultados del ARTEN muestran que, en comparación con los valores basales, nevirapina aumentó los niveles de colesterol HDL [colesterol de alta densidad, también llamado colesterol ‘bueno’ por su efecto cardioprotector] en más de dos veces el valor alcanzado por atazanavir/ritonavir (9,7 mg/dL frente a 3,9 mg/dL; p <0,0001). Asimismo, el cociente colesterol total / colesterol HDL [un cálculo por el que se puede determinar el riesgo de enfermedad cardiovascular] fue significativamente más favorable en el grupo de participantes que recibieron nevirapina (p <0,001).

En sus conclusiones, los investigadores afirman que los resultados del estudio ARTEN confirman la no inferioridad de nevirapina respecto a atazanavir/ritonavir (ambos en combinación con Truvada®) en términos de eficacia a la semana 48, y ponen de manifiesto, además, un perfil lipídico más favorable del no análogo de nucleósido.

Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Soriano M, Köppe S, Migrone H. Prospective randomised comparison of Nevirapine and Atazanavir/ritonavir both combined with Tenofovir DF/Emtricitabine in treatment-naïve HIV-1 infected patients: ARTEN Study week 48 result
s. 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis,Treatment and Prevention. July 19-22, 2009, Cape Town. Póster LBPEB07.

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