Una gran proporción de casos se deben a una mala tolerancia, lo que apunta a la necesidad de disponer de nuevos antirretrovirales más tolerables y compatibles con el tratamiento de posibles comorbilidades en una población que envejece
Un seguimiento de cinco años ha revelado que una de cada 10 personas con el VIH puede desarrollar problemas que limiten sus opciones de tratamiento antirretroviral, según las conclusiones de un estudio publicado en AIDS. Esto implica que estas personas ya no pueden tomar una combinación estándar frente al VIH, pero el estudio también reflejó que el motivo más frecuente de ello no fue el fracaso virológico, sino problemas de tolerancia a la medicación.
Anteriormente, a las personas con opciones de tratamiento limitadas se las solía denominar “pacientes con amplia experiencia en el uso de tratamientos”. Sin embargo, es posible que una persona con el VIH tenga opciones de tratamiento limitadas sin presentar un historial extenso de tratamientos. Existen distintos motivos por lo que esto puede ocurrir. Por ejemplo, si la persona ha adquirido una variante del VIH que ya presentaba resistencia, si la persona no puede tolerar determinados antirretrovirales o si presenta alguna comorbilidad que pueda afectar a sus opciones de tratamiento.
Para determinar la proporción de personas con el VIH que tienen opciones de tratamiento limitadas, un equipo de investigadores empleó datos procedentes de RESPOND, un estudio de 19 cohortes de personas con el VIH que recibían tratamiento antirretroviral en Europa y Australia.
La definición de “opciones de tratamiento limitadas” varía según las distintas directrices nacionales. Por este motivo, en el estudio este concepto se definió como: Una persona que necesite un tratamiento triple con dos fármacos que no sean análogos de nucleósido/nucleótido (como dolutegravir o darunavir), un régimen doble sin análogos de nucleósido/nucleótido (exceptuando rilpivirina con dolutegravir o cabotegravir); o un régimen de tratamiento con al menos 3 fármacos de la familia de los análogos de nucleósido/nucleótido.
Por su parte, se consideró un tratamiento estándar el compuesto de dos fármacos de la familia de los análogos de nucleósido/nucleótido y un tercero de una familia distinta.
No se dispuso de datos sobre resistencia viral, por lo que se usaron únicamente registros sobre tratamiento para analizar la incidencia de nuevos casos de opciones de tratamiento limitadas en personas que habían estado tomando tratamiento antirretroviral durante al menos cinco años. Para el estudio se excluyó a las personas que ya tenían opciones de tratamiento limitadas al inicio del estudio (2.794 personas).
El estudio contó con datos procedentes de 23.827 personas con el VIH, en tratamiento durante al menos cinco años y de las que se dispusiera de datos sobre recuentos de CD4 y carga viral en el año anterior. Casi tres cuartas partes de las personas (73%) eran hombres, el 69% era de etnia blanca y la mayoría (72%) había vivido con el VIH durante 15 años o menos. Las personas habían recibido seguimiento durante una mediana de 5,5 años.
Los datos de seguimiento equivalentes a 130.061 persona-años reflejaron que hasta el 9% de las personas acabaron teniendo opciones de tratamiento limitadas (lo que supone una incidencia de 1,66 por cada 100 persona-años). Antes de convertirse en pacientes con opciones de tratamiento limitadas, las personas habían estado expuestas a una media de siete antirretrovirales a lo largo de una mediana de 13,5 años de tratamiento.
Entre las personas con opciones de tratamiento limitadas, el 48% estaba tomando dos fármacos que no eran análogos de nucleósido/nucleótido, junto con un tercer fármaco, el 31% estaba en un régimen de dos fármacos (que contenía darunavir en el 62% de los casos) y el 15% estaba tomando tres fármacos análogos de nucleósido/nucleótido. Casi todas las personas que tomaban más de dos medicamentos tomaban lamivudina, emtricitabina y/o tenofovir disoproxil fumarato.
En general, sólo el 27% de las personas que acabaron con opciones de tratamiento limitadas habían dejado de tomar un antirretroviral con anterioridad por un fracaso de tratamiento. El motivo más habitual por el que las personas abandonaron los antirretrovirales de su régimen anterior fue por problemas de tolerancia (hasta el 54% de las personas).
El análisis ajustado a la edad y recuento de células T CD4 reveló que aquellos que se convirtieron en pacientes con opciones de tratamiento limitadas no presentaron un mayor riesgo de muerte, y lo mismo ocurrió con las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias malignas no definitorias de sida. Sin embargo, estas personas sí que tuvieron un riesgo un 47% mayor de desarrollar posteriormente enfermedad renal crónica.
El riesgo de desarrollar opciones de tratamiento limitadas fue mayor entre las personas que ya tenían previamente una enfermedad cardiovascular o una enfermedad renal crónica. También fue más probable entre las personas con recuentos de CD4 inferiores a 350 células/mm3 y las que habían recibido un diagnóstico de sida con anterioridad. Las personas procedentes del sur de Europa y Argentina presentaron una tendencia ligeramente mayor a desarrollar opciones de tratamiento limitadas en comparación con las personas de Europa central.
El riesgo de ser un paciente con opciones de tratamiento limitadas fue mayor en el periodo el período 2012-2014 en comparación con el período 2018-2021, posiblemente porque en este segundo ya se disponía de fármacos de la familia de los inhibidores de la integrasa de segunda generación (como dolutegravir y bictegravir), que presentaban mayores barreras al desarrollo de resistencias virales.
Los hallazgos del estudio ponen de relieve la necesidad de nuevos fármacos antirretrovirales no sólo debido a la aparición de resistencia a los medicamentos, sino también porque las comorbilidades entre las personas con el VIH se traducen en que algunos tratamientos no son bien tolerados o no resultan adecuados para su uso por personas que presentan varios problemas de salud concomitantes.
En una nota optimista, el equipo de investigadores señaló que, a pesar de que se está hablando de una población envejecida y que cada vez presenta más comorbilidades, las tasas de opciones de tratamiento limitadas disminuyeron en el periodo de 2018-2021, lo que en su opinión es un reflejo de los avances en los tratamientos y la gestión clínica.
Fuente: Aidsmap/Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Mocroft A, Pelchen-Matthews A, Jennifer H, et al. Heavy arv exposure and exhausted/limited arv options: predictors and clinical outcomes. AIDS DOI:10.1097/QAD.0000000000003798, December 11, 2023.
