Altas dosis de ribavirina parecen mejorar el control del VHC en personas con VIH

Juanse Hernández
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Las personas con genotipos 1 y 4 tienden interrumpir con más frecuencia el tratamiento en el estudio PRESCO

Las personas con VIH responden peor a la terapia para tratar el virus de la hepatitis C (VHC) que las personas sin VIH. A la espera de que en los próximos años la investigación en el campo de la hepatitis C ofrezca nuevos y mejores tratamientos tanto para las personas coinfectadas por VIH y VHC como en personas monoinfectadas por VHC, el enfoque actual de la investigación trata de optimizar los tratamientos disponibles para la hepatitis C: el interferón pegilado (IFN-PEG) y la ribavirina (RBV).

Para lograr tal fin, se están llevando a cabos dos estrategias diferentes: una, denominada de inducción-mantenimiento, consiste en inducir una respuesta con altas dosis de interferón durante las primeras semanas, con el fin de que la carga viral del VHC descienda con rapidez,  y a continuación pasar a una dosis estándar hasta completar el tratamiento. El primer intento de este enfoque se saldó con un fracaso, aunque hay otros ensayos en marcha. La otra se basa en ofrecer altas dosis de RBV junto con el IFN-PEG durante un periodo más largo para lograr que el tratamiento alcance una respuesta viral sostenida (RVS).

En el pasado VIII Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH, que se celebró la semana pasada en Glasgow (Reino Unido), Vicente Soriano y sus colegas del Hospital Carlos III de Madrid (España) presentaron datos actualizados del estudio PRESCO que muestran que dosis más altas de RBV ajustadas según el peso, junto con IFN-PEG, y periodos de tratamiento más largos mejoran la RVS en personas coinfectadas con VIH y VHC. Ahora bien, entre aquellas personas que tomaron el tratamiento durante un periodo más largo, sobre todo en aquellos que tenían los genotipos 1 y 4 del VHC más difíciles de tratar, se produjo una alta tasa de abandono, lo que limita los resultados de este ensayo.

En este estudio, todos los participantes recibieron una dosis de 180μg a la semana de IFN-PEG alfa-2a y una dosis diaria de RBV que se ajustó según el peso: 1000mg para personas de menos de 75kg y 1200mg para aquellos con más de 75kg. En los primeros ensayos se utilizó una dosis de RBV no ajustada de 800mg. A las personas con los genotipos 1 y 4 del VHC, más difíciles de tratar, se les ofreció tratamiento durante 48 o 72 semanas; aquéllas que tenían los genotipos 2 y 3 podían recibir tratamiento durante 24 o 48 semanas. Cualquier participante que no alcanzase un descenso de al menos 2log en el ARN del VHC a la semana 12 tenía que abandonar el estudio.

El estudio excluyó a personas usuarias activas de drogas o de alcohol (que podrían haberse  beneficiado de este enfoque con el apoyo adecuado), con cirrosis activa descompensada, con coinfección por virus de la hepatitis B o en tratamiento con ddI (didanosina, Videx/VidexEC). También se informó a los participantes que evitaran AZT dado que podría agravar la toxicidad hematológica de la RBV. Además, todos los participantes tenían que tener al inicio del estudio recuentos de CD4 superiores a 300 células/mm3.

El ensayo inscribió a 389 personas, de las cuales un 74% eran hombres, y un 90% ex usuarios de drogas inyectables. La distribución por genotipos del VHC fue la siguiente: un 49% tenía el genotipo 1, un 38% genotipo 3, 12% genotipo 4, y un 1% genotipo 2. Dos terceras partes tuvieron una carga viral de VHC superior a 500.000 IU/mL, y un 28% tenía un estadio F3 o F4 de fibrosis. El recuento mediano de CD4 fue de 546 células/mm3; un 74% de los participantes estaba tomando medicación antirretroviral, y un 72% tenía una carga viral por debajo de las 50 copias.

En conjunto, el porcentaje de los participantes que consiguieron una respuesta viral final (RVF), es decir, carga viral indetectable del VHC al finalizar la terapia, fue de un 67,3%. De éstos, un 49,6% alcanzó RVS, lo que significa que tras seis meses de haber finalizado el tratamiento y haber conseguido RVF, el ARN de VHC seguía siendo indetectable.

La prolongación del tratamiento mejoró significativamente la RVS en personas con genotipo 1 o 4 (de 31% a 53%, p=0,004) y entre los que tenían el genotipo 2 o 3 (de 67% a 82%, p=0,04). Sin embargo, una tasa de abandono voluntario de un 80% (36 de 45 personas) entre los participantes con genotipos 1 y 4 en el brazo de tratamiento de larga duración limita la solidez de la comparación con el brazo de tratamiento de corta duración. Nueve de 56 personas (16%) con genotipo 2 y 3 salieron del brazo de terapia prolongada en comparación con cuatro de 96 (4%) en el brazo de corta duración.

En total, 174 personas (44,7%) interrumpieron precozmente la terapia: 66 por fracaso virológico, 64 por abandono voluntario, 32 por efectos secundarios graves, y 12 por pérdida de seguimiento (no volvieron a las visitas del estudio). Mientras un 15,4% tuvo que reducir la dosis de interferón, un 21,6% lo hizo con la dosis de RBV.

Tres factores predijeron de forma independiente la RVS: genotipos 2 o 3 del VHC, carga viral más baja del VHC anterior al tratamiento, y un ARN de VHC por debajo de 50 IU/ml a la semana 12 (respuesta viral precoz).

Soriano concluyó su presentación afirmando que tanto las dosis más altas de RBV como la prolongación de la terapia contribuyeron a alcanzar tasas más elevadas de RVS en este estudio que en ensayos anteriores con personas coinfectadas con VIH y VHC. Aunque relativamente pocas personas (8,2%) tuvieron que abandonar el ensayo por efectos secundarios graves u otros contratiempos, un 29,8% tuvo que reducir su dosis o de RBV o de interferón.

Soriano recomienda que los futuros ensayos que sopesan los beneficios potenciales de la extensión de la terapia deberían utilizar un punto de corte de 4 semanas para alcanzar ARN de VHC indetectable. Sin embargo, habría que considerar que el punto de corte de 12 semanas como factor pronóstico de RVS resulta más fiable ya que muchas personas, entre las que se cuentan las personas coinfectadas con VIH y VHC, pueden responder al tratamiento más tarde, entre las semanas 4 y 12.

Fuente: NATAP / Elaboración propia.
Referencia: Nuñez, M., Miralles C, Berdun MA, et al., “The PRESCO trial: role of extended duration of therapy with pegylated interferon alfa-2 plus weight-based ribavirin dose in 389 HCV/HIV coinfected patients”, 8th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, November 12-16, 2006, Glasgow. Abstract PL9.5.

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