Dos de cada tres países de América Latina y el Caribe proporcionan profilaxis preexposición frente al VIH

Jordi Piqué
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Sin embargo, existen brechas en la implementación de esta estrategia preventiva y se debe mejorar el acceso a la misma en la región

Un estudio ha revelado un avance significativo en las políticas de implementación de la profilaxis preexposición (PrEP) frente al VIH en América Latina y el Caribe, donde un número cada vez mayor de países ha empezado a proporcionarla a las poblaciones con mayor riesgo de adquirir el VIH. También destaca las lagunas que aún persisten en el proceso y ofrece recomendaciones para mejorar las políticas y el acceso a esta herramienta preventiva en la región. Los resultados se han publicado en la revista Therapeutic Advances in Infectious Disease.

En América Latina y el Caribe, la incidencia de nuevos casos de VIH sólo ha disminuido un 1% desde 2010. Además, la epidemia del VIH se concentra en la población de hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (GBHSH) y en mujeres transexuales, que tienen una prevalencia del VIH superior al 10% y al 20%, respectivamente. Por lo tanto, se necesita con urgencia la PrEP frente al VIH para estas poblaciones. Sin embargo, poco se sabe sobre el panorama de las políticas de la PrEP en la región.

Con el objetivo de abordar esta deficiencia, un equipo de investigadores de la Universidad de California en Los Ángeles (EE UU) junto a colaboradores de Perú y Canadá realizó una revisión de alcance que evalúo las políticas actuales de PrEP frente al VIH en toda América Latina y el Caribe para identificar y comprender mejor las brechas existentes en la implementación de esta estrategia preventiva y las oportunidades para mejorar el acceso a la misma en la región.

Para ello, los investigadores revisaron y recopilaron información sobre el estado de la aprobación de la PrEP por parte de los reguladores nacionales de América Latina y el Caribe -un paso clave para seguir aumentando el acceso a la misma- y también compararon las directrices de prescripción y los métodos de administración de la PrEP en la región, hasta el 28 julio de 2022.

Se examinaron numerosas fuentes, incluidas directrices nacionales, noticias de los medios de comunicación, comunicados de prensa, informes de organizaciones no gubernamentales y artículos científicos revisados por pares. Para ser elegibles para el estudio, estas fuentes debían abordar la aprobación o el acceso a la PrEP frente al VIH, sus métodos de disponibilidad, las directrices clínicas o el coste para los países de América Latina y el Caribe. La investigación no incluyó el contacto con expertos de cada país, como funcionarios gubernamentales, médicos y activistas.

El estudio revela un panorama muy diverso de políticas y acceso a la PrEP en América Latina y el Caribe. De este modo, de los 33 países de la región, veintidós (67%) disponen de políticas que autorizan la PrEP oral diaria frente al VIH basada en tenofovir disoproxilo fumarato [TDF]/emtricitabina [FTC] (Truvada®), quince de los cuales también han registrado el uso de tenofovir/emtricitabina genérico. Truvada® está aprobado en 11 de los 12 países de Sudamérica, en cinco de los ocho países de Centroamérica y México, y en seis de los 13 países del Caribe. Cabe destacar que estas cifras se basan en los países sobre los que se disponía de información. Para la mayoría de los demás países no se encontró información, por lo que tampoco quedó confirmado que la PrEP no había sido aprobada.

El entorno jurídico en el Caribe parece ser un impedimento para los programas de PrEP frente al VIH. De los cinco países que penalizan la homosexualidad, cuatro no han aprobado la PrEP. De los cuatro países que pusieron fin a la penalización en los últimos cinco años, tres no disponen de PrEP. Por último, los cuatro países sin antecedentes recientes de penalización de la homosexualidad disponen de PrEP.

Ningún país ha aprobado la PrEP inyectable basada en cabotegravir. Sin embargo, Brasil había presentado una solicitud en el momento de la revisión, y desde entonces Perú ha hecho lo mismo.

Las modalidades de acceso a la PrEP son muy variables. Trece de los países que han aprobado la PrEP frente al VIH la proporcionan a través de sus sistemas de salud pública. En los demás, la PrEP puede obtenerse de forma gratuita (aunque a veces los individuos deben pagar las pruebas de seguimiento) a través de organizaciones no gubernamentales, programas de implantación dirigidos por el gobierno o ensayos clínicos. Lamentablemente, en algunos países como Costa Rica y Surinam, la PrEP sólo puede adquirirse en farmacias o clínicas privadas.

Los investigadores también constataron que a menudo es difícil diferenciar entre las aprobaciones para la PrEP frente al VIH oral de marca o genérica. Esto es importante porque los genéricos reducen el coste de la PrEP y, por tanto, facilitan su extensión. También se observó que en algunos países que no han aprobado formalmente la PrEP, puede ocurrir que la medicación, autorizada como tratamiento antirretroviral, también se utilice fuera de indicación para la PrEP frente al VIH.

Catorce países disponen de directrices clínicas para la profilaxis preexposición frente al VIH. Es importante destacar que en ellas se describen con claridad las poblaciones destinatarias específicas, incluidos los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH), las mujeres transexuales, las personas profesionales del sexo y las parejas serodiscordantes.

Otros hallazgos significativos de la revisión son que, de un país con directrices a otro, puede haber diferencias en las poblaciones consideradas clave para los programas de PrEP frente al VIH. Por ejemplo, algunos países se refieren a “individuos transexuales” o a “personas transexuales” en lugar de a mujeres transexuales. Asimismo, ocho países (Argentina, Colombia, El Salvador, Ecuador, Guatemala, Haití, México y República Dominicana) han incluido a las personas que se inyectan drogas en sus directrices.

Del mismo modo, el panorama de las “conductas de riesgo” como criterios de inclusión es heterogéneo. Por lo general, las conductas de riesgo se definen de forma exhaustiva en las directrices. Sin embargo, se encuentran diferentes formulaciones, que pueden estar descritas de forma tan específica que pueden acabar siendo demasiado rígidas (como en Ecuador) o, por el contrario, lo suficientemente flexibles como para permitir el debate entre la persona en riesgo percibido de contraer el VIH -esté o no fuera de una población clave- y el prescriptor de la PrEP frente al VIH (Barbados, Chile, Colombia, Costa-Rica, El Salvador y Guatemala).

Por otra parte, se observan variaciones en las modalidades de PrEP frente al VIH recomendadas. Sólo siete directrices nacionales recomiendan la PrEP a demanda (o basada en eventos), que ha demostrado ser tan eficaz como la PrEP diaria. No obstante, cabe señalar que la mayoría de las directrices nacionales que no mencionan la PrEP a demanda se publicaron antes de que la Organización Mundial de la Salud la recomendara en 2019.

En algunos países, puede existir un desfase entre los anuncios de los medios de comunicación sobre la disponibilidad de la PrEP y la realidad. Los autores citan un periódico guyanés que se refiere a un “plan integral para la PrEP en Guyana” sobre el que no se ha podido encontrar ningún documento político oficial, lo que quizás indica retrasos en la redacción y publicación de políticas y directrices tras la aprobación de la PrEP, así como en su aplicación real en las clínicas, que probablemente se produzca incluso más tarde.

En los veintidós países en los que la PrEP frente al VIH está aprobada, su coste a menudo no está claro, y sólo Ecuador informa del coste en sus directrices. Aunque 31 gobiernos se han adherido al Fondo Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud -que reduce el coste de la PrEP a 4,50 dólares al mes-, se dispone públicamente de muy poca información sobre los medicamentos adquiridos a través de este acuerdo.

Como conclusión, los investigadores reconocen que, pese a las brechas existentes, los avances en las políticas de PrEP en América Latina y el Caribe son significativos. Afirman que existen oportunidades para una mayor implementación de la PrEP en la región y recomiendan una mayor transparencia sobre la aprobación de medicamentos, costes y políticas de salud pública; la aprobación de la PrEP genérica e inyectable; su integración en los sistemas de salud pública; y el fortalecimiento de las alianzas regionales para apoyar el acceso a esta estrategia preventiva del VIH.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).

Referencia: Murphy L, et al. PrEP policy implementation gaps and opportunities in Latin America and the Caribbean: a scoping review. Therapeutic Advances in Infectious Disease, 17 April 2023 (open access). doi:10.1177/20499361231164030

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