Un tratamiento exitoso para el virus de la hepatitis C (VHC) contribuye a reducir la hepatotoxicidad de los medicamentos antirretrovirales en personas con VIH. Ésta es la conclusión a la que llega un equipo de investigadores españoles cuyos resultados se publican en la edición de 1 de septiembre de The Journal of Infectious Diseases.
En la actualidad, los acontecimientos hepáticos son la principal causa de morbilidad y mortalidad en personas con VIH. Casi todos los medicamentos antirretrovirales disponibles pueden provocar elevaciones en las enzimas hepáticas, aunque los mecanismos implicados varían ampliamente. Por otro lado, el VHC, que es particularmente frecuente entre las personas con VIH, aumenta 3 veces la hepatotoxicidad asociada a los fármacos. El grado de fibrosis hepática en personas coinfectadas con VIH y VHC parece ser un factor importante del riesgo de acontecimientos hepáticos cuando se toma medicación antirretroviral y es bien conocido que la progresión de fibrosis hepática se acelera en personas coinfectadas.
La terapia con interferón y ribavirina puede erradicar la infección por VHC en un número determinado de personas, y el éxito virológico se asocia generalmente con mejoras en el tejido hepático y con una mejor prognosis a largo plazo. Sin embargo, en la actualidad, sigue siendo poco claro si la aclaración sostenida del VHC tras una terapia basada en interferón podría mejorar la tolerancia hepática a los fármacos antirretrovirales en personas coinfectadas.
Con el fin de evaluar el efecto del tratamiento para el VHC, un equipo del Hospital Carlos III de Madrid y del Hospital San Millán de Logroño examinó retrospectivamente los datos de 132 personas coinfectadas con VIH y VHC que habían sido tratadas con un curso completo de terapia basada en interferón. La mayoría de los participantes eran hombres (66%) con una media de edad de 38 años. Una relativamente pequeña proporción consumía alcohol de forma abundante (11%) y la mayoría estaban infectados por el genotipo 1 del VHC (58%) o por el 3 (30%).
Muchos de los participantes presentaban niveles ligeramente elevados de enzimas hepáticas antes de iniciar la terapia para el VHC y un 69% tenía fibrosis hepática avanzada a nivel basal, que fue diagnosticada por medio de biopsia hepática. Sin embargo, tras recibir un curso completo de terapia anti-VHC (interferón alfa con o sin ribavirina o interferón pegilado más ribavirina durante 12 meses –genotipos 1 y 4– o 6 meses –genotipos 2 y 3–), la proporción de personas con fibrosis hepática avanzada fue más baja (40%), especialmente en aquellos participantes que habían conseguido una respuesta viral sostenida –RVS– (14%). La evaluación de la fibrosis hepática, realizada a través de FibroScan, se llevó a cabo una media de 27 meses después de finalizar el tratamiento anti-VHC.
Tras completar el tratamiento para la hepatitis C, 43 personas (33%) consiguieron una RVS. Los restantes 89 pacientes (67%) tuvieron una recaída de la carga viral del VHC tras la terapia por lo que no alcanzaron la RVS. La proporción de personas que recibieron una terapia anti-VHC subóptima (especialmente, interferón estándar con o sin ribavirina) fue mayor en los participantes sin RVS que en los que sí la consiguieron (13,5% frente a 4,6%; p<0,01). Ninguna de estas personas recibió de nuevo el tratamiento.
La media de duración de la exposición a la terapia antirretroviral durante el período de seguimiento fue de 19,3 ± 10,9 meses en el conjunto de la población del estudio y fue comparable entre personas que consiguieron una RVS (21,6 ± 10,5 meses) y participantes que no la alcanzaron (18,2 ± 10,9 meses).
Se llevó a cabo una mediana de 7,7 determinaciones diferentes de las enzimas ALT/AST durante el seguimiento y no se observaron diferencias significativas entre las personas que consiguieron una RVS (6,1) y las que no (8,7). Los episodios de toxicidad hepática durante el tratamiento con antirretrovirales se dieron en 37 personas (28%). De éstas, 10 (27%) tuvieron reacciones hepáticas sintomáticas con niveles de transaminasas que no alcanzaron el grado 3-4 de gravedad. En total, se registraron 49 acontecimientos hepáticos diferentes, y 7 personas tuvieron más de un episodio durante el seguimiento. La incidencia total de hepatotoxicidad entre los participantes fue de 9,7 episodios por 100 paciente-años (intervalo de confianza de 95%, 7,2-12,4 episodios/100 paciente-años). La exposición a la terapia antirretroviral de gran actividad duró 12,7 ± 7,8 meses en personas con acontecimientos hepáticos y 21,7 ± 10,9 meses en el resto (p<0,001).
La tasa de hepatotoxicidad fue de un 9,3% en personas con RVS (3,1% [intervalo de confianza de 5%, 0,1%-6,1%] por año) y de un 37,5% en personas sin RVS (12,9% [intervalo de confianza de 95%, 8,9%-17,1%] por año) (p<0,001). La proporción de personas que tuvieron elevaciones de grado 3-4 en el nivel de ALT fue también mayor en los participantes sin RVS (27,3%) que en aquéllos con RVS (6,9%) (p=0,007).
El grado fibrosis hepática se asoció significativamente con los episodios de toxicidad hepática durante el tratamiento con antirretrovirales. Los acontecimientos hepáticos se produjeron en un 54% y en un 23% de las personas con y sin fibrosis hepática avanzada, respectivamente (p=0,003). Los resultados de la biopsia hepática antes de iniciar la terapia con interferón fueron disponibles para sólo 42 personas, 29 (69%) de las cuales presentaron fibrosis hepática avanzada (grado F3-F3 de la escala Metavir). La probabilidad de acontecimientos hepáticos fue 2 veces mayor en personas con fibrosis hepática avanzada según los resultados de la biopsia basal (13,8%), que en aquellos con un grado menos extendido de fibrosis (7,7%). No obstante, la diferencia no alcanzó significación estadística (p=0,2).
Las personas que desarrollaron hepatotoxicidad, en comparación con las que no, habían recibido con más frecuencia regímenes que contenían análogos de dideoxinucleósido (especialmente, ddI y d4T [40% frente a 21%; p=0,02]) o nevirapina (30% frente a 13%; p=0,02). Contrariamente, las personas sin acontecimientos de toxicidad hepática recibieron con más frecuencia tratamiento con inhibidores de la proteasa (38% frente a 8%; p=0,001) o efavirenz (31% frente a 11%; p=0,01).
Tal y como muestra el análisis de regresión logística, la falta de una respuesta viral sostenida (cociente de probabilidades [OR], 6,13 [intervalo de confianza de 95%, 1,83-37,45]; p=0,003) y tomar dideoxinucleósidos (OR, 3,59 [intervalo de confianza de 95%, 1,23-10,42]; p=0,02) fueron los únicos factores pronóstico independientes de hepatotoxicidad en la población del estudio. Mientras que el uso de regímenes que contuvieran inhibidores de la proteasa (OR, 0,07 [95% CI, 0,02–0,30]; p <0,01) o efavirenz (OR, 0,13 [95% CI, 0,04–0,44]; p=0,001) se asociaron con una reducción del riesgo de elevaciones en los niveles de las enzimas hepáticas.
La posible contribución del genotipo 3 del VHC al riesgo de toxicidad hepática durante el tratamiento con antirretrovirales se analizó en 89 personas que no habían conseguido curar la hepatitis C crónica. La tasa de eventos hepáticos en personas con recaída fue de un 14% en los participantes con genotipo 3 del VHC y de un 16% en aquéllos con otros genotipos (
p=0,8).
Según los investigadores, sus resultados apoyan la hipótesis de que conocer el grado de fibrosis hepática a través de técnicas no invasivas (como FibroScan) podría contribuir a la optimización de la terapia antirretroviral en personas coinfectadas con VIH/VHC, ya que “se deberían elegir medicamentos antirretrovirales seguros en personas con fibrosis hepática avanzada, siempre que sea posible”.
En sus conclusiones, los investigadores señalan que el tratamiento exitoso del VHC, además de prevenir el desarrollo de enfermedad hepática terminal, podría reducir el riesgo de la posterior toxicidad hepática durante la terapia antirretroviral en personas coinfectadas con VIH y VHC. Este hecho representa un argumento más para priorizar el tratamiento del VHC en esta población”.
Fuente: Medscape / Elaboración propia
Referencia: Labarga, P. et alii, “Hepatotoxicity of Antiretroviral Drugs Is Reduced after Successful Treatment of Chronic Hepatitis C in HIV-Infected Patients”, J Infect Dis 2007;196:670-676.
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