IAS 2011: Retos y controversias del uso de fármacos antirretrovirales como prevención

Miguel Vázquez
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A pesar del enorme potencial que ofrecen para poner fin a la epidemia, se necesita una gran aportación de recursos que solo la voluntad política puede garantizar

Los resultados positivos de estudios que demostraron que cuando la persona con VIH implicada en una relación serodiscordante toma una terapia antirretroviral (TARV) se reduce drásticamente la transmisión del virus al otro miembro de la pareja (véanse La Noticia del Día 29/11/2010 y 22/03/2011) y que el empleo de determinados fármacos antirretrovirales puede utilizarse como método de prevención, una estrategia denominada profilaxis preexposición [PPrE] (véase La Noticia del Día del 29/11/2010), levantaron un gran interés en torno a este tema en el transcurso de la VI Conferencia sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH de la Sociedad Internacional del Sida (IAS 2011), celebrada el pasado mes de julio en Roma (Italia).

Ahora que se dispone de pruebas que avalan la capacidad de prevención del uso de fármacos antirretrovirales (tanto al disminuir la capacidad de infección de las personas con VIH como la posibilidad de adquirirlo, gracias a la PPrE, en el caso de las personas seronegativas), nos encontramos ante la necesidad de definir qué obstáculos deben abordarse y qué recursos podrían precisarse para poder materializar este potencial preventivo.

Durante una de las sesiones, el director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE UU (NIAID, en sus siglas en inglés), Anthony Fauci, indicó que, hoy en día, se posee una sólida base científica que permitiría afirmar que, incluso en ausencia de una vacuna, existe la posibilidad de poner fin a la epidemia.

Sin embargo, estas estrategias no están exentas de problemas, y en la conferencia se señalaron los formidables retos que aún habría que superar para que el tratamiento antirretroviral pudiera cumplir este objetivo.

Aún restan cuestiones por responder, como por ejemplo, si los fármacos antirretrovirales realmente suponen un medio duradero y fiable de suprimir la carga viral a lo largo de los años o si el hecho de aumentar la proporción de personas que reciben tratamiento podría traducirse en un incremento de los niveles de resistencia. No obstante, la principal cuestión práctica es si el tratamiento de las personas con VIH como estrategia de prevención funcionaría en entornos donde existe una elevada cantidad de transmisiones durante la fase de infección aguda (en los primeros meses tras adquirir el virus, en los que la persona puede ignorar que tiene VIH).

Por otro lado, también se apuntó que entre los obstáculos que implicaría esta estrategia conocida como ‘tratamiento como prevención’ estarían el estigma y la falta de recursos económicos y de personal.

La implementación de este enfoque no solo resultaría costosa en términos del precio de los fármacos, sino que exigiría disponer de más recursos humanos, con una mayor formación. El tener que realizar pruebas y seguimiento a un mayor número de personas también se traduciría en un mayor coste económico y una mayor necesidad de equipo y personal preparado.

La otra gran barrera la constituiría el estigma que supone para las personas el hecho de someterse a la prueba. Esto puede ser especialmente cierto en el caso de las poblaciones en situación de vulnerabilidad en lugares donde el consumo de drogas inyectables, las relaciones homosexuales o el trabajo sexual están perseguidos y estigmatizados. Este enfoque de tratamiento de las personas con VIH como estrategia de prevención comunitaria haría necesario que se mantuviera una relación mucho más estrecha con el personal médico y de enfermería, que podría tener sus propios prejuicios o miedos al respecto.

Por este motivo, durante la conferencia se hizo una llamada a la acción para la implementación de las nuevas estrategias contra la epidemia, pero se subrayó la necesidad de establecer “combinaciones inteligentes” de intervenciones preventivas adaptadas especialmente a las distintas personas y poblaciones.

En cuanto a la PPrE, a pesar de la gran eficacia preventiva demostrada (sobre todo en los casos en que se mantuvo un elevado grado de adhesión), no puede ignorarse el enorme reto que supone proporcionar fármacos antirretrovirales como profilaxis, en especial teniendo en cuenta el nivel de cobertura de otros métodos preventivos de eficacia demostrada. Así, en la actualidad, apenas el 8 o el 9% de las personas que lo requieren disponen de acceso a preservativos o a jeringuillas limpias, solo el 11% de los hombres gais tienen acceso a programas orientados a cambiar las conductas de riesgo y únicamente un tercio de las madres con VIH pueden acceder a antirretrovirales para prevenir la transmisión del virus a su bebé.

La doctora Helen Rees, de la Universidad de Sudáfrica, afirmó que los nuevos datos que avalan el valor preventivo del tratamiento de las personas con VIH y de la profilaxis preexposición habían llegado justo en el momento en que se estaba redactando el nuevo Plan Nacional del VIH. Declaró, asimismo, que las nuevas elecciones de prevención ofrecidas pueden parecer apabullantes y obligan a tomar decisiones importantes: “¿Ponemos más personas en tratamiento, circuncidamos a todos los hombres o compramos millones de preservativos?”, se preguntó. Como paso inicial, la doctora ha indicado que el país ha aumentado el umbral de recuento de CD4 para iniciar el tratamiento, fijándolo en 350 células/mm3, en consonancia con las directrices de la Organización Mundial de la Salud. También se decidió que, con apenas un 45% de personas que necesitan tratamiento recibiéndolo, el acceso al mismo permanecería como la principal prioridad para Sudáfrica.

Con todo, añadió que los datos procedentes de las parejas serodiscordantes no proporcionaban, necesariamente, el tipo de datos que se precisan sobre la probable eficacia del tratamiento como prevención, ni de la PPrE. Así, afirmó que Sudáfrica es un país con un bajo nivel de matrimonios y que es difícil identificar las parejas serodiscordantes, ya que los hombres no se acercan a las clínicas. Se decidió que las mujeres sin VIH que deseasen quedarse embarazadas y que estaban, o pudieran estar, practicando sexo con hombres infectados por el virus constituyeran la primera población que, por lógica que podría requerir la PPrE. Sin embargo, la aplicación de esta profilaxis implica un reto mucho mayor que la simple ampliación del tratamiento anti-VIH a los pacientes que lo necesitan, ya que comporta el establecimiento de un nuevo tipo de servicio que todavía no existe en el país.

El doctor Myron Cohen, investigador principal del estudio HPTN 052 (que demostró la eficacia preventiva del tratamiento dentro de parejas serodiscordantes), indicó que el mundo no pagaba por los antirretrovirales ahora, lo haría más tarde, en términos de un número indefinidamente creciente de personas que precisarían tratamiento contra el VIH. Declaro, por otra parte, que los hallazgos de su estudio no implicaban una ampliación enorme del tratamiento a grupos que previamente no lo iban a necesitar (atendiendo a las directrices de tratamiento locales). Así, a pesar de que para los propósitos de su ensayo se ofreció los antirretrovirales a personas con unos recuentos de CD4 relativamente elevados, no hay ningún motivo que impida que la reducción de la capacidad de infección resulte también evidente en el caso de las personas con niveles inferiores a 350 células/mm3.

En relación con los recursos disponibles para aplicar estas estrategias, en la conferencia se afirmó que los datos científicos no cambian el mundo, sino que son los programas y las políticas respaldadas por la sociedad civil, los donantes, los realizadores y los gobiernos los que lo hacen.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia.
Referencia: Compiled from presentations and discussions at the following sessions at the Sixth International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Rome, 2011.

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