La Shigella resistente a fármacos se está convirtiendo en un reto global para la salud pública

Miguel Vázquez
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Los resultados de dos estudios recientes alertan que estos brotes requieren de estrategias coordinadas y ponen de relieve las debilidades existentes en las respuestas de salud pública ante el aumento de la desigualdad

En dos estudios publicados en The Lancet Infectious Diseases se describen sendos brotes de Shigella resistente a fármacos en dos zonas mundiales alejadas entre sí, lo que evidencia la permeabilidad de los casos entre distintas poblaciones vulnerables y exige una respuesta coordinada ante este reto para la salud pública mundial. Las zonas descritas en los estudios fueron el estado de Washington (EE UU) –donde se registró la aparición de varias cepas de Shigella con resistencia a varios fármacos (MDR) – e Inglaterra –donde se detectaron cepas extremadamente resistentes a fármacos (XDR)–.

La shigelosis es una infección aguda que afecta al intestino y está provocada por una familia de bacterias conocidas como Shigella (siendo la bacteria Shigella sonnei la responsable de la mayoría de los casos). Los síntomas pueden ir desde una diarrea leve hasta casos graves y, con frecuencia, se confunden con episodios de contaminación alimentaria. La mayoría de los casos son autolimitados, pero a menudo se utilizan antibióticos para tratar los síntomas y reducir la excreción, lo que puede ayudar a limitar la transmisión. La transmisión se produce cuando las heces de una persona infectada llegan a la boca de otra persona.

Los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) corren un riesgo especialmente elevado de adquirir una infección por Shigella y, de hecho, en los últimos años ha aumentado el número de informes sobre cepas de Shigella MDR y XDR que se propagan entre redes de hombres GBHSH.

En el primer estudio se describió un brote de shigelosis que comenzó en la ciudad de Seattle (EE UU) en 2017, inicialmente entre la población de hombres GBHSH. Sin embargo, a partir del año 2020 se observó un gran aumento de los casos de shigelosis farmacorresistente en la población sin hogar, que los autores achacaron a la reducción de las opciones de higiene tras el cierre de los baños públicos de la ciudad (debido a la pandemia de COVID-19) que solían usar estas personas.

En el transcurso del brote, también se evidenció que estaban surgiendo diferentes patrones de resistencia a los antibióticos, lo que hacía más difícil el tratamiento. Las cepas que afectaban a las personas sin hogar eran en gran medida sensibles a los tratamientos estándar mientras que las cepas observadas en los hombres GBHSH eran resistentes a fármacos. Al examinar los datos de 171 pacientes atendidos en el Harbor View Medical Center y el UW Medical Center entre mayo de 2017 y de febrero de 2022, se comprobó que el 46% eran hombres GBHSH y el 51% eran personas que carecían de hogar (11 de estas personas pertenecían a ambos grupos de población a la vez). Hasta 56 personas fueron hospitalizadas y 8 casos acabaron en una unidad de cuidados intensivos. El 51% de las muestras aisladas contenían Shigella multirresistente a fármacos (MDR).

La secuenciación del genoma completo de las muestras reveló que el brote se debió principalmente a la aparición paralela de numerosas variantes distintas de S flexneri S sonnei, que se observaron por primera vez en la población de hombres GBHSH antes de extenderse a la población de personas sin hogar, lo que según los autores refleja la fluidez e interacción entre estas poblaciones.

El estudio también reveló la eficacia del uso de pruebas rápidas de diagnóstico y usar los resultados de susceptibilidad para dirigir la intervención mientras el paciente aún se encontraba en urgencias. Los datos de 143 pacientes que recibieron antibióticos mostraron que, a pesar de los altos niveles de multirresistencia a fármacos, el 70% recibió una terapia antibiótica adecuada. Esto resultaba de especial importancia en el caso de las personas sin hogar, cuyo seguimiento se pierde con frecuencia.

Además, el análisis del genoma permitió vincular los brotes de Shigella MDR en Seattle con otros detectados en otras partes del mundo. Así, una de las muestras de S flexneri del brote de Seattle se vinculó con una cepa MDR de China, mientras que los aislados de S sonnei mostraron similitudes con una cepa causante de un brote de Shigella MDR en Inglaterra.

Precisamente el segundo estudio mencionado se centró en el brote de Inglaterra que, desde 2009 ha sido escenario de brotes sucesivos de Shigella por transmisión sexual entre hombres GBHSH (véase La Noticia del Día 01/02/2019) donde estaban implicadas ambas cepas de S flexneri S sonnei multirresistentes a fármacos.

En enero de 2022, las autoridades sanitarias de Reino Unido informaron de un aumento de las infecciones por S sonnei extremadamente resistente a fármacos (XDR) que presentaban resistencia a todas las clases de antibióticos excepto a dos. Con posterioridad, se han notificado aumentos similares en otras partes de Europa (véase La Noticia del Día 28/03/2022).

La aparición y propagación de S sonnei XDR entre la población de hombres GBHSH en Inglaterra llevó a realizar un análisis de los datos de vigilancia epidemiológica nacionales para comprobar si también estaba presente una cepa XDR de S flexneri. Entre septiembre de 2015 y junio de 2022 se identificaron 37 muestras de S flexneri que albergaban el gen blaCTX-M-27 (que confiere multirresistencia a fármacos), 26 de las cuales se identificaron a partir de septiembre de 2021. De esas 26 muestras, 8 tenían Shigella XDR y 18, Shigella MDR. En todos los casos, las muestras procedían de hombres adultos, y de las 13 personas que completaron un cuestionario, 10 (77%) se identificaron como hombres GBHSH y 7 (54%) declararon haber mantenido un contacto sexual en las semanas anteriores al inicio de los síntomas. En el caso de 2 personas se notificaron posibles fallos del tratamiento.

Al analizar los plásmidos -los fragmentos móviles de ADN portadores de genes de resistencia a los antibióticos- de los aislados de S flexneri, hallaron una “gran similitud” con los plásmidos detectados durante el brote de S sonnei XDR. El equipo de investigadores apunta que sus hallazgos demuestran la existencia de vínculos entre el aumento de las dos cepas de Shigella XDR durante el mismo periodo, lo que sugiere que se produjo la transmisión de ambas cepas de Shigella dentro de redes sexuales que se solapan.

En conjunto, los hallazgos de los dos estudios mencionados ponen de relieve el riesgo que supone la propagación de cepas farmacorresistentes de Shigella tanto para la salud individual como para la salud pública en general. El estudio del Reino Unido (entre otros) refleja la rápida propagación de cepas de Shigella muy resistentes a fármacos (y, por tanto, difíciles de tratar) entre redes de hombres GBHSH que adoptan conductas sexuales de riesgo.

Por tanto, para frenar estos brotes de Shigella resistente a fármacos es necesario adoptar una estrategia coordinada a escala mundial para implementar intervenciones de salud pública eficaces que limiten la propagación de esta bacteria. Además, el brote detectado en EE UU demuestra que el aumento de la desigualdad y la falta de vivienda en las ciudades están creando otra población, con un conjunto diferente de factores de riesgo, que es vulnerable a este patógeno altamente infeccioso. Se trata de problemas de salud pública que requerirán enfoques diferentes por parte de las autoridades sanitarias.

Fuente:Cidrap/Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencias:Tansarli GS, Long DR, Waalkes A, et al. Genomic reconstruction and directed interventions in a multidrug-resistant Shigellosis outbreak in Seattle, WA, USA: a genomic surveillance study. The Lancet:January 30, 2023DOI:https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00879-9

Thorley K, Charles H, Greig DR, et al. Emergence of extensively drug-resistant and multidrug-resistant Shigella flexneri serotype 2a associated with sexual transmission among gay, bisexual, and other men who have sex with men, in England: a descriptive epidemiological study. The Lancet:January 30, 2023DOI:https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00807-6

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