Interacción grave entre ritonavir y el fármaco antihipertensivo nifedipina

Juanse Hernández
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La toma concomitante de ambos medicamentos podría producir fallo renal

En la edición del 2 de enero de 2007 de la revista AIDS, se informa de una grave interacción entre ritonavir -Norvir®, y junto con lopinavir en Kaletra®-, y el fármaco para la hipertensión arterial nifedipina. Se trata del caso de una persona que desarrolló fallo renal, disminución crítica de la presión sanguínea, reducción significativa de la producción de orina, y retención de fluidos.

Lopinavir se metaboliza por el hígado a través de la enzima CYP3A4, al igual que ritonavir que también utiliza la misma vía. La administración de una dosis baja de ritonavir junto con lopinavir potencia la cantidad de este último fármaco en sangre para que éste pueda actuar de forma eficaz contra el VIH. Juntos forman el medicamento antirretroviral Kaletra®.

Sin embargo, ritonavir también presenta interacciones menos convenientes con otros fármacos. Al ser ritonavir un potente inhibidor de la enzima CYP3A4 puede provocar un descenso de la actividad de la enzima y, como consecuencia de ello, un aumento de las concentraciones de otros medicamentos que se toman de forma concomitante y que también utilizan la misma enzima en su proceso de metabolización. Esta interacción produciría un riesgo potencial de toxicidad y efectos secundarios. Éste es el caso de nifedipina, cuyas concentraciones potencialmente tóxicas pueden acumularse en la sangre y producir dolor de cabeza, acumulación de fluidos, presión sanguínea baja y pulsación irregular.

Un grupo de investigadores españoles observó en 2005 esta interacción grave entre ritonavir y nifedipina en un hombre con VIH de 47 años edad. Esta persona fue diagnosticada de VIH en 1992 y había progresado a SIDA. Además, estaba coinfectado con el virus de la hepatitis C y tenía la presión sanguínea alta para lo que se le prescribió una combinación de tres fármacos: nifedipina, 30mg dos veces al día; doxazosina, 1mg dos veces al día; y furosemida, 40mg tres veces al día. Desde 2002, había estado tomando también una combinación antirretroviral consistente en 3TC, d4T y lopinavir/ritonavir.

En marzo de 2005, cuando el paciente tuvo un recuento de CD4 de aproximadamente 100 células/mm3, desarrolló fallo renal progresivo y presión sanguínea baja, por lo que se le retiraron los antirretrovirales. Una biopsia confirmó el daño producido en los riñones. 

Tanto la terapia anti-VIH como el tratamiento antihipertensivo se reinició en mayo de 2005, pero en el plazo de dos días se observó en el paciente malestar, presión sanguínea baja, disminución de la producción de orina y acumulación de fluidos en las extremidades. También se produjo un aumento significativo de la creatinina en suero (de 1,7mg/dl a 5mg/dl). Los médicos tomaron la decisión de interrumpir la terapia antihipertensiva y antirretroviral, lo que llevó a una mejora gradual de la función renal y de la presión sanguínea.

Una semana más tarde se inició la terapia antihipertensiva que se había modificado y que ahora consistía en nifedipina, 30mg dos veces al día, enalapril, 5mg dos veces al día, y losartan, 5mg dos veces al día. Un semana después, se reintrodujo lopinavir/ritonavir. Sin embargo, en el plazo de las 48 horas se produjo malestar, presión sanguínea baja, retención de fluidos y elevación de la creatinina (7mg/dl). Se interrumpieron todos los fármacos y se produjo una mejora rápida del estado clínico de esta persona.

Dado que se sospechó que había una interacción entre los antirretrovirales y la medicación antihipertensiva, en un principio se recomendó sólo la terapia anti-VIH. Se observó una consiguiente mejora del estado clínico del paciente. Cuando se reintrodujo la terapia antihipertensiva se sustituyó nifedipina por amlodipina, un medicamento que no utiliza la enzima CYP3A4 para su metabolización.  El estado de salud del hombre mejoró lo suficiente como para que dos semanas más tarde se le diera el alta con un nivel de creatinina en suero de 2,8mg/dl. Durante los seis meses siguientes, permaneció clínicamente estable con la presión sanguínea bien controlada y un nivel de creatinina de 2mg/dl.

“La interacción entre nifedipina y ritonavir puede llevar a problemas clínicos graves”, escriben los investigadores. Y añaden: “Actualmente no se sabe si hay alguna dosis de nifedipina que pueda usarse de forma segura cuando se coadministra con ritonavir”. Los autores no descartan una interacción más entre lopinavir y nifedipina, pero como lopinavir y ritonavir están coformulados en un mismo comprimido no es posible determinar el alcance de esta suposición.

Fuente: AIDSMAP / Elaboración propia. Referencia: Baeza MT et al. Nifedipine – lopinavir/ritonavir severe interaction: a case report. AIDS 21 119 – 120, 2007.

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