El ajuste de dosis de antirretrovirales contribuye a un mejor control de la carga viral

Xavier Franquet
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El aumento de la masa corporal puede ser una señal de que las concentraciones de fármaco no son adecuadas

Según un estudio de reparto aleatorio cuyos resultados acaban de publicarse en la edición de 1 de diciembre del Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, la mayor parte de las personas que se encuentran en tratamiento antirretroviral (TARV) presentaría, en algún momento, concentraciones inadecuadas de fármaco en sangre. Este estudio, que realizó un seguimiento a un total de 190 personas durante 48 semanas, concluye que con la medición de niveles de fármaco en sangre, y en caso necesario con un ajuste de la dosis, se obtiene un mejor control de la carga viral.

La técnica que se utilizó para medir los niveles de fármaco en sangre recibe el nombre de control terapéutico de fármacos (CTF; TDM, en sus siglas en inglés). El CTF es una técnica que, de momento, sólo se realiza con dos tipos de antirretrovirales (ARV): los inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN). Con los análogos de nucleósido (ITIN) esta técnica no es viable, puesto que las concentraciones en sangre de estos fármacos no se corresponden con la eficacia terapéutica de los mismos. Estos fármacos alcanzan niveles relacionados con su eficacia dentro de la célula y no en el torrente sanguíneo. Medir los niveles intracelulares de estos fármacos resulta mucho más complejo.

Este estudio abierto, de 48 semanas de duración, se llevó a cabo en diversos centros de California (EE UU). Un total de 190 personas con VIH y que recibían TARV fue repartido aleatoriamente para recibir CTF o estándar de cuidados (medición de niveles, pero sin intervención). Se realizaron mediciones farmacológicas y un comité de expertos hizo recomendaciones sobre el uso de CTF a los clínicos que participaron en el brazo con dicho control.

Los resultados fueron los siguientes:

  • A la semana 2, un total de 74 de 190 pacientes (39%) tuvo concentraciones fuera de los límites deseados.
  • Durante todo el periodo de 48 semanas, un total de 122 de 190 pacientes (64%) tuvo concentraciones fuera de los límites deseados al menos una vez.
  • Los clínicos aceptaron y pusieron en práctica las recomendaciones del comité de expertos en cuanto al uso de CTF en un 75% de las ocasiones.
  • Entre los pacientes con concentraciones de fármaco por debajo de los límites deseables, más personas del brazo con CTF consiguieron los niveles deseados en comparación con los del  brazo de estándar de cuidados (65% frente a 45%; p=0,09).
  • El incremento de la masa corporal y el uso de efavirenz (Sustiva®, Stocrin®) o lopinavir/ritonavir (Kaletra®) fueron factores pronóstico significativos de tener concentraciones de fármaco no deseadas.
  • Los pacientes con niveles óptimos de fármaco en sangre y aquéllos que los consiguieron después de haber modificado su dosis tras pasar la prueba de CTF tendieron a presentar mayores reducciones de carga viral a la semana 48 que aquéllos con concentraciones persistentemente por debajo del nivel deseado, con reducciones del ARN del VIH de 2,4; 2,3 y 1,9 log10 copias/mL, p=0,09, respectivamente. 

En sus conclusiones, los autores afirman: “Durante las 48 semanas que duró el ensayo, la mayor parte de los pacientes tuvo concentraciones de IP o ITINN que no eran las óptimas. Las recomendaciones sobre uso de TDM fueron bien aceptadas y mejoraron la exposición. Los pacientes con niveles por debajo de los deseables tendieron a mostrar una peor respuesta virológica”.

Desde hace unos cuantos años, existe una controversia sobre la utilidad de este tipo de pruebas y su implementación en la práctica clínica. En España, las recomendaciones oficiales de tratamiento contemplan ya la posibilidad de realizar CTF, pero sólo en los supuestos siguientes: “embarazo, pacientes en multifracaso, interacciones farmacológicas tras trasplantes de órganos, peso extremo, insuficiencia hepática o renal grave, etc.”.

La desigualdad en el acceso a CTF en los hospitales españoles es considerable: Hay centros que amplían más incluso estos criterios y miden niveles y ajustan dosis de IP potenciados sobre una parte importante de sus pacientes. En otros centros, sin embargo, todavía no se han implementado las recomendaciones del grupo de expertos españoles.

Pueden descargarse las recomendaciones españolas (enero, 2007) en la página de GESIDA.

Fuente: Elaboración propia / www.hivandhepatitis.com
Referencia: Best  BM, M Goicoechea M, Witt MD, et al. A Randomized Controlled Trial of Therapeutic Drug Monitoring in Treatment-Naive and Experienced HIV-1-Infected Patients. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 46(4): 433-442. December 1, 2007.

Recomendaciones de Gesida/ Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero de 2007).

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