Los resultados de un estudio destacan la necesidad de realizar pruebas neonatales e iniciar el tratamiento de forma inmediata para los bebés potencialmente expuestos al VIH, algo que no siempre puede garantizarse en entornos con pocos recursos
En el transcurso de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2024), celebrada recientemente en Denver (EE UU) se han dado a conocer los resultados de cuatro casos de niños expuestos al VIH perinatalmente que han conseguido mantener el VIH bajo control durante 48 semanas o más tras interrumpir el tratamiento antirretroviral que habían iniciado muy precozmente.
Sin un tratamiento y una atención adecuados, se estima que el riesgo de que el VIH se transmita perinatalmente de la madre a su bebé (durante el embarazo, parto o lactancia) es del 15 al 45%. Cuando la mujer toma tratamiento antirretroviral y recibe una buena atención, ese riesgo se sitúa por debajo del 1%.
Con todo, algunas mujeres no reciben una atención prenatal oportuna ni tienen acceso al tratamiento, como le ocurrió a la madre de la denominada ‘niña de Mississippi’ (véase La Noticia del Día 11/03/2013). La mujer tenía una carga viral detectable en el momento del parto, por lo que a su hija se le dio un tratamiento antirretroviral para minimizar el riesgo de transmisión a las 30 horas de vida. A pesar de ello, la niña se infectó e inició una terapia que interrumpió a los 18 meses, momento en el que se perdió del seguimiento médico.
Tras varios meses sin tomar antirretrovirales, la niña seguía presentando una carga viral indetectable, algo que resultó inesperado y que suscitó la posibilidad de que se hubiera producido una cura funcional. Sin embargo, tras 27 meses sin tratamiento, finalmente se produjo un rebote de la carga viral (véase La Noticia del Día 11/07/2014). Este rebote viral supuso una decepción, pero el caso de esta niña se sumó a las pruebas de que un inicio muy prematuro del tratamiento podría reducir el tamaño del reservorio viral. Esto, en teoría, podría facilitar que estas personas se beneficiaran de una futura cura funcional, especialmente en el caso de los niños.
Para arrojar más luz sobre esta cuestión se puso en marcha un ensayo denominado IMPAACT P1115 (NCT02140255), en el que participaron bebés en situación de alto riesgo de adquirir el VIH por vía vertical en Brasil, Haití, Tailandia, EE UU y varios países del África subsahariana. Dado que el diagnóstico puede llevar tiempo, los bebés empezaron a recibir terapia antirretroviral en las 48 horas siguientes al nacimiento.
En ediciones anteriores de la CROI (véase Actualización en Tratamientos del 18/02/2022) se presentaron datos de un estudio que incluía a 54 bebés nacidos entre 2015 y 2017, con una infección confirmada por el VIH durante la gestación. Estos niños recibieron inicialmente un tratamiento con zidovudina (Especialidad Farmacéutica Genércia [EFG]) o abacavir (EFG), lamivudina (EFG) y nevirapina (EFG). Con posterioridad, también se añadió la opción de lopinavir/ritonavir (EFG).
La mayoría de los niños no mantuvieron una supresión completa de la carga viral, probablemente debido a un nivel subóptimo de adherencia. Se planteó la posibilidad de realizar una interrupción analítica del tratamiento de aquellos niños que sí mantenían una carga viral indetectable a las 48 semanas, siempre que se cumplieran los siguientes criterios:
- que no estuvieran recibiendo lactancia materna,
- que no presentaran niveles detectables de ADN viral en células de sangre periférica (lo que constituye una señal de tener un reservorio viral muy pequeño o inexistente),
- que hubieran tenido dos resultados negativos consecutivos en las pruebas de anticuerpos frente al VIH (lo que sugiere que el nivel de virus persistente es demasiado bajo como para generar una respuesta inmunitaria continua),
- que tuvieran un recuento normal de CD4, y
- que presentaran un porcentaje de CD4 de, al menos, 25%.
Se comprobó que seis niños, todos ellos procedentes del África subsahariana, cumplían los criterios. En consecuencia, se realizó una interrupción del tratamiento cuando tenían una mediana de 5,5 años de edad. Cuatro eran niñas y dos niños, un dato interesante, ya que investigaciones recientes sugieren que los niños pueden tener más probabilidades que las niñas de mantener la supresión viral sin tratamiento (véase La Noticia del Día 26/07/2023).
Asimismo, se constató que una niña y un niño experimentaron un rebote de la carga viral relativamente rápido, a las tres y ocho semanas de interrumpir el tratamiento. Sin embargo, los otros cuatro participantes consiguieron una remisión sin tratamiento. Una de las niñas mantuvo un nivel indetectable de carga viral durante 80 semanas antes de experimentar un rebote viral. El resto seguía en remisión a las 48, 52 y 64 semanas.
Todos los niños que experimentaron un rebote viral reiniciaron el tratamiento y volvieron a niveles indetectables gracias al mismo. Dos de los niños desarrollaron un síndrome retroviral agudo, consistente en la aparición de síntomas similares a los gripales, debido a que el sistema inmunitario empieza a luchar contra el virus. Otro de ellos presentó un nivel bajo de glóbulos blancos, pero no se identificaron otros acontecimientos clínicos o inmunológicos preocupantes durante o después de la interrupción del tratamiento.
Estos resultados son prometedores, pero no reflejan las situaciones más probables en la práctica. Por ejemplo, se pudo diagnosticar el VIH de forma precoz, iniciar los antirretrovirales muy pronto y realizar controles frecuentes de los bebés. En la realidad, lo habitual sería que los bebés empiecen su tratamiento semanas o incluso meses después de nacer, sobre todo en los países con menos recursos.
Algunos activistas han planteado su preocupación sobre la ética de la interrupción del tratamiento en niños. No obstante, el equipo de investigadores la considera necesaria ante la ausencia de biomarcadores conocidos que permitan predecir la remisión viral sin tratamiento (definida como la ausencia de niveles detectables de ARN viral en plasma durante al menos 48 semanas) y afirmó que contaron con la autorización e implicación de las madres. De hecho, otro de los objetivos del estudio era la identificación de biomarcadores que permitieran predecir la probabilidad del control viral y el momento del rebote tras la interrupción del tratamiento. En este sentido, los autores señalaron que dos de los niños considerados elegibles según los criterios mencionados experimentaron un rebote de la carga viral con relativa rapidez.
Hay que señalar que, en este estudio, los niños recibieron antirretrovirales antiguos, que eran los aprobados para uso pediátrico en aquel momento. Sin embargo, se pretende evaluar regímenes más nuevos y potentes, que podrían incluir inhibidores de la integrasa, así como el uso de anticuerpos ampliamente neutralizantes. Los autores señalan que el objetivo sería conseguir reducir el VIH a niveles tan bajos, de modo que se puedan utilizar tratamientos más innovadores que eviten la necesidad de tomar medicación de forma diaria.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Persaud D et al. ART-free HIV-1 remission in very early treated children: results from IMPAACT P1115. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 184, 2024.
