Más sobre la comparación entre lopinavir y efavirenz

Joan Tallada
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El estudio ACTG 5160s no encuentra problemas de adhesión con el inhibidor de la proteasa

Uno de los estudios presentados en la pasada Conferencia de Retrovirus que más está dando que hablar es el ACTG A5142, una investigación en principio independiente de la influencia comercial de las compañías farmacéuticas, ya que ha sido llevada a cabo en la red pública de los EE UU. El ACTG A5142 ha consistido en la comparación entre tres brazos de tratamiento: uno en que se tomaban dos nucleósidos más efavirenz, otro dos nucleósido más lopinavir potenciado por ritonavir y otro en que se tomaba efavirenz más lopinavir/r.

Los datos de ese ensayo han dado dos sorpresas: la primera se dio a conocer el año pasado, cuando se supo que los resultados de eficacia favorecían a efavirenz frente a lopinavir/r (véase La Noticia del Día 04/09/06).  La segunda se hizo pública durante la propia CROI, al relevarse un análisis que atribuía un mayor riesgo de desarrollo de lipoatrofia al no nucleósido que al inhibidor de la proteasa (véase La Noticia del Día 27/02/07). Se podría tener la impresión que la pugna entre ambos antirretrovirales quedaba en tablas: efavirenz tenía mayor probabilidad de lipoatrofia pero era más potente que lopinavir/r.

Sin embargo, el asunto no es tan sencillo. Cientos de miles de personas están tomando los dos fármacos, y podría antojarse como poco desproporcionado que un solo estudio cambie la percepción que se tiene de cada uno de ellos. Dejaremos para otra ocasión las conjeturas sobre por qué efavirenz se relaciona ahora más con la lipoatrofia (en Los Ángeles se apuntó a una interacción con zidovudina, sin dar mayor detalles), y fijémonos en la posible menor potencia de lopinavir/r.

Uno de los argumentos utilizados para poner en cuestión la idea de que lopinavir/r es menos eficaz que efavirenz en este estudio es la hipótesis de un mayor número de problemas de adhesión con el inhibidor de la proteasa. Aun si obviáramos el hecho de que en tal escenario el problema sería del fármaco y no de quien lo toma, un subestudio del propio ACTG A5142 parece descartar esa hipótesis.

El subestudio 5160s no fue diseñado, paradójicamente, para dilucidar esta cuestión, sino para averiguar si existían diferencias de sexo en cuanto a la velocidad de caída de la carga viral en el tiempo en cada uno de los tres brazos analizados. El caso es que no, no hay diferencias de sexo en la caída viral provocada por la terapia, pero sí vuelven a observarse divergencias de potencia entre efavirenz y lopinavir/r a favor del primero.

Richard Haubrich, de la Universidad de California San Diego, EE UU, presentó los datos durante una sesión oral de la CROI el miércoles 28 de febrero. Se inscribió a un total de 68 personas, la mitad mujeres y la otra varones, con un recuento mediano de CD4 de 183 células/mm3 y una mediana de la carga viral de 4,9log copias/ml al inicio del estudio.

Como decimos, no se dieron diferencias significativas en el ritmo de descenso de la carga viral entre hombres y mujeres, pero sí entre quienes tomaban efavirenz en comparación con quienes tomaban lopinavir/r. En concreto, el cambio en la carga viral al día 7 (C CV D7) fue superior en el grupo de efavirenz más dos nucleósidos que en los otros dos brazos. Pero es que además, hubo una asociación positiva entre el C CV D7 y la posibilidad de alcanzar una carga viral indetectable (<200 copias/ml) a la semana 48 (aunque no a la 24). Esto implica que una mayor pronunciación en el descenso del ARN de VIH en los primero días está relacionado con una mayor probabilidad de alcanzar carga viral indetectable a medio plazo, y en esto, según el ACTG 5160s, efavirenz es mejor que lopinavir.

Tras la presentación, desde la audiencia se preguntó al ponente si la diferencia entre ambos fármacos no podría deberse a una menor adhesión en los grupos que tomaban lopinavir/r. Haubrich descartó firmemente esa hipótesis. Explicó que se había instruido a los participantes del estudio claramente sobre la importancia de cumplir con el régimen de tomas, se hicieron entrevistas detalladas en cada visita y se pedía además que cada persona siguiera un diario en el que describiera sus tomas y las reacciones que pudieran darse. Desde su punto de vista, era altamente improbable que la divergencia entre los grupos se debiera a una disimilitud en la adhesión.

Haubrich insistió en que la evidencia de que en los primeros siete días (durante los que el seguimiento de los pacientes es en la práctica similar a una terapia directamente observada) efavirenz consigue una caída más rápida de la carga viral que lopinavir/r supone argumento suficiente para rechazar la idea del problema de adhesión y que más bien debería buscarse el origen de este fenómeno en el diferente comportamiento farmacodinámico de ambos antirretrovirales.

Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Richard H. Haubrich et al. Initial Viral Decay to Assess the Relative Antiretroviral Potency of PI-, NNRTI-, and NRTI-Sparing Regimens for First Line Therapy of HIV-1 Infection: ACTG 5160s (sub-study of A5142). Abstract 137. XIV CROI. Se puede acceder al abstract original en www.retroconference.org

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