Trasplante hepático en personas coinfectadas con VIH y VHC

Juanse Hernández - desde Valencia (España)
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La mortalidad en lista de espera es superior en esta población

El trasplante hepático es un procedimiento clínico que resulta seguro y eficaz a corto y medio plazo. Ésta es la conclusión a la que ha llegado el Dr. José Mª Miró, del Hospital Clínic de Barcelona, en una ponencia que se ha presentado esta mañana en el marco de XII Congreso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), que se celebra en Valencia (España) hasta el próximo sábado. Miró ha ofrecido una actualización de la situación del trasplante hepático en España en personas que viven con VIH y con el virus de la hepatitis C (VHC).

Si, según las estimaciones, en España, de las aproximadamente 140.000 personas con VIH, entre 60.000 y 80.000 están infectadas con VHC, y entre 5.000 y 10.000 con VHB, un 8-10% de estas personas con coinfección podrían estar en una situación de cirrosis hepática y por consiguiente, podrían ser evaluados como posibles candidatos para un trasplante de hígado si su enfermedad evoluciona desfavorablemente, como ocurre con frecuencia. Los datos y la experiencia de trasplantes en América del Norte y Europa muestran que la supervivencia de los pacientes coinfectados con VIH/VHC a tres años es similar a la de las personas sin VIH. La noticia es alentadora.

España cuenta con un documento de consenso de marzo de 2005 para el trasplante de órgano sólido para personas con VH en cuya elaboración intervinieron, entre otros, GESIDA, GESITRA y el Plan Nacional sobre el SIDA, con aportaciones de grupos comunitarios. Según este documento, los candidatos a un trasplante de hígado han de cumplir los siguientes requisitos: no haber desarrollado eventos C que definen SIDA (aunque sí se contemplan algunas infecciones oportunistas), un recuento de CD4 superior a 100 células/mm3, y una carga viral del VIH que pueda alcanzar la supresión por medio de una terapia antirretroviral. A las personas usuarias de drogas se les exige una abstinencia en el uso de heroína y cocaína en los dos años anteriores a la evaluación del caso; aquellas personas que están en programas de metadona pueden ser incluidas en la evaluación.

Del período que va de 2002 al 2005, se han realizado en España 50 trasplantes de hígado, 48 de hígado cadáver y 2 de donante vivo, –aunque la cifra actualmente superaría los 60–. En casi todas estas personas, la enfermedad hepática terminal que motivó el trasplante de hígado tenía su origen en la infección por el VHC. Casi todos estaban en un estadio B y C Child-Pugh y estaban coinfectados con VIH y VHC o VIH, VHC y VHB; el recuento mediano de CD4 fue de 276 células/mm3 y un 90% de los pacientes tenía la carga viral indetectable. Un 77% de las personas trasplantadas eran ex usuarios de drogas.

Para cada caso se utilizó el mismo tratamiento inmunosupresor que el centro hospitalario prescribe a la población trasplantada sin VIH y todos recibieron tratamiento antirretroviral tras el trasplante.

Se produjeron diez fallecimientos (20%), de los cuales cinco fueron debidos a una reinfección por el VHC. Se trata de un fenómeno común: el VHC que circula en la sangre acaba infectando al nuevo órgano trasplantado, es decir, se trataría de una primoinfección para el hígado y de una infección crónica para el paciente. Dieciséis personas iniciaron el tratamiento para la hepatitis C con interferón pegilado y ribavirina. De los 11 que fueron evaluables en un análisis por intención de tratar, tan sólo dos (18%) alcanzaron una respuesta viral sostenida.

Los índices de supervivencia de estas personas coinfectadas que recibieron un trasplante fueron de un 85% al año, de un 75% a los dos años, y de un 66% a los tres años, tasas similares a las observadas en personas trasplantadas sin VIH.

De estas personas, en un 48% se produjo un rechazo agudo. En el turno de preguntas, el Dr. Miró ha explicado las posibles causas de esta elevada tasa de rechazo agudo que es superior a la observada en personas trasplantadas sin VIH: o bien podría ser debido a las interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas entre los antirretrovirales y los fármacos inmunosupresores, que se produjeron con bastante frecuencia, o bien podría ser un fenómeno relacionado con una respuesta inmune del propio organismo ante un órgano ajeno que no reconoce.

Miró apunta que en personas con VIH con cirrosis descompensada la mortalidad en la lista de espera es superior a la de las personas de las mismas características pero sin VIH, por lo que deberían introducirse algunos cambios en los criterios que rigen el orden de la lista de espera: hasta la fecha, este criterio es el orden de llegada; sin embargo, Miró sugiere que debería tenerse en cuenta el estado de gravedad hepática y su peor pronóstico en la persona candidata al trasplante.

En sus conclusiones, Miró ha insistido en que el principal factor que podría comprometer a largo plazo el trasplante de hígado en personas con VIH y VHC es la reinfección con el VHC. En este sentido, el Dr. Antoni Rimola Castellà, del Hospital Clínic de Barcelona, en el mismo simposio ha señalado cuáles son las posibilidades terapéuticas para tratar el VHC en personas con VIH en el contexto de un trasplante hepático, posibilidades que serían idénticas para el tratamiento del VHC en monoinfectados. Consistiría en administrar tratamiento para el VHC y evitar la reinfección en alguno de estos tres momentos: o durante la etapa de la lista de espera en casos individualizados; o en un momento temprano, o en un momento tardío después del trasplante.

En la actualidad, se están realizando dos estudios clínicos uno en EE UU y otro en España, que contarán con un mayor número de personas coinfectadas con VIH y VHC trasplantadas que serán evaluadas durante un período mayor de seguimiento y cuyos datos deberían arrojar luz sobre todas aquellas cuestiones todavía sin resolver.

Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Miró Meda, J. Mª, “Trasplante hepático: situación actual”, XII Congreso SEIMC, Valencia, 10-13 de junio 2006, abstract SP2CF1.
Rimola Castellà, A. “Tratamiento de la reinfección por VHC en el trasplante hepático: qué podemos esperar en los pacientes coinfectados infectados por el VIH”, abstract SP2CF3.

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