Trasplante hepático en personas coinfectadas

La posibilidad del acceso a un trasplante hepático por parte del elevado número de personas con VIH coinfectadas por el virus de la hepatitis C (VHC) es una necesidad creciente. El hecho de vivir con VIH fue considerado criterio de exclusión hasta el año 2002, cuando se realizó el primer trasplante. Fueron necesarios años de intensas reivindicaciones para llegar a obtener el derecho a poder recibir un trasplante, aun cuando la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) había conseguido cronificar la infección por VIH y ya no tenía sentido considerarla un criterio de exclusión.

La mayoría de los estudios pone de manifiesto una tasa de supervivencia del 50% a los 5 años en los pacientes coinfectados que necesitan un trasplante, mucho menor que en personas sólo infectadas por VHC. Por lo tanto, se sugiere que, al contrario que en el pasado, el hecho de estar coinfectado debería dar preferencia y no ser un criterio de exclusión.

Un estudio retrospectivo ha evaluado los trasplantes hepáticos llevados a cabo en España entre los años 2002 y 2006 en pacientes coinfectados por VIH y hepatitis B y/o C. Un total de 60 pacientes de los más de 100 a los que ya se ha realizado un trasplante fueron incluidos en el estudio y recibieron un trasplante hepático en dicho periodo (véase La Noticia del Día 07/02/08).

Como criterios de inclusión se establecieron: no haber padecido ninguna infección oportunista definidora de SIDA, excepto tuberculosis, neumonía por Pneumocystis jiroveci y candidiasis esofágica; un recuento de CD4+ anterior al trasplante superior a 100 células/mm³, y una carga viral del VIH en plasma indetectable (<50 copias/mL) en el momento del trasplante o detectable si era previsible la supresión viral con el uso de TARGA después del mismo.

Otros criterios de inclusión fueron la abstinencia de drogas (cocaína o heroína) durante un mínimo de 2 años y no abusar del alcohol durante un mínimo de 6 meses. El criterio relacionado con el recuento de CD4+ puede ser problemático, ya que la descompensación hepática y el tratamiento con interferón disminuyen el recuento linfocítico.

La supervivencia de los pacientes fue de un 87% al año del trasplante, de un 70% a los dos años y de un 64% a los 3 y 4 años. Esta tasa de supervivencia es equiparable a la de personas no infectadas por VIH, lo que elimina cualquier posibilidad de reconsiderar los criterios de exclusión de manera discriminatoria hacia las personas seropositivas.

Dado que la recurrencia del VHC después de un trasplante es una causa importante de pérdida del órgano y de muerte y que estudios preliminares sugirieron una peor supervivencia a los 3 años en personas coinfectadas por VHC y VIH que en monoinfectadas por VHC, fueron comparadas las tasas de supervivencia a tres años entre personas coinfectadas por ambos virus trasplantadas y personas monoinfectadas por el virus de la hepatitis C.

Las diferencias entre ambos grupos no fueron significativas, por lo que no hay datos objetivos para afirmar que los coinfectados tienen peor pronóstico. De hecho, algunos estudios sugieren que la evidencia clínica de recurrencia aparece antes en infectados sólo por el VHC que en coinfectados.

Así pues, el análisis retrospectivo evidencia un buen pronóstico entre las personas coinfectadas trasplantadas (similar al del resto de la población) y deja sin argumentos a quienes pudieran oponerse a incluir personas VIH positivas en las listas de espera de trasplantes hepáticos.

Fuentes: NATAP/Elaboración propia.
Referencias:Miró JM, Montejo M, Castells Ll, et al. Prognostic Factors of Mortality in HCV-HIV-Coinfected Liver Transplant Recipients From the FIPSE OLT-HIV-05-GESIDA 45-05 Cohort Study (2002-06). 15th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. February 3-6, 2008. Boston. Abstract 1062.

Samuel D, Weber R, Stock P, Duclos-Vallée JC, Terrault N. Are HIV-infected patients candidates for liver transplantation Journal of Hepatology 48 (2008) 697–707.