Evitar la lipodistrofia con el primer tratamiento sigue siendo una preocupación principal
El próximo mes de julio se publicará una actualización de las directrices británicas de tratamiento antirretroviral que elabora la Asociación Británica del VIH (BHIVA en sus siglas en inglés). El borrador, no obstante, ya se puede consultar. Fue presentado públicamente en Dublín el pasado mes de abril durante el transcurso de la XI Conferencia Anual de BHIVA con la Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH.
Los capítulos dedicados a cuándo empezar tratamiento y cuándo cambiar permanecen casi igual que en la edición de 2003. No obstante a la hora de recomendar con qué empezar, ahora -y a diferencia de las recientes directrices españolas publicadas en octubre de 2004- el comité de redacción británico prefiere efavirenz (Sustiva®) ante nevirapina (Viramune®), según su interpretación de datos recientes. Recomendación que no se extiende a aquellas mujeres que deseen quedarse embarazadas. Estas directrices ofrecen pros y contras respecto al inicio con esta clase (ITINN, inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucléosido) o inhibidores de la proteasa (IP), inclinándose por los ITINN, además de por razones económicas, por existir más datos sobre su uso en primera línea que en el caso de los IP.
En caso de iniciar con IP, el preferido sigue siendo Kaletra. Saquinavir (Invirase®) y fosamprenavir (Telzir®), ambos también potenciados con ritonavir, serían las opciones alternativas preferidas. Según este panel, atazanavir (Reyataz®) potenciado, aunque aparece como opción alternativa, no se puede recomendar en primera línea por falta de datos. La Agencia Europea del Medicamento sólo aprobó su uso a partir de segunda línea de tratamiento.
La posibilidad de desarrollo de lipodistrofia con el primer tratamiento sigue preocupando a los expertos británicos, tanto por el carácter estigmatizador de este efecto adverso, como por su relación con la disminución de la adhesión al tratamiento. Si en 2003 desaconsejaban el uso de d4T (Zerit®) en regímenes iniciales por su marcada asociación con el desarrollo de lipoatrofia (pérdida de grasa subcutánea) y neuropatía periférica; este 2005 sugieren evitar iniciar con AZT (Retrovir®, Combivir®, zidovudina) también por su relación, aunque menor, con el desarrollo de lipoatrofia, visto que -según los datos analizados por este comité- una vez instalada la lipoatrofia podría ser difícil su reversión total. En aquellos pacientes que estén tomando AZT en sus primera terapia se les podría ofrecer un cambio a abacavir (Ziagen®) o tenofovir (Viread®), siempre según la BHIVA. Esta estrategia favorecería el uso de las nuevas pastillas combinadas Kivexa® (abacavir + 3TC) y Truvada® (tenofovir + emtricitabina) como parte de regímenes iniciales.
Estas nuevas directrices incorporan también la perspectiva de género y étnica, justificadas por el incremento de diagnósticos entre mujeres y personas de otras etnias en el Reino Unido. Advierten de que la mayor parte de estudios se han llevado a cabo entre hombres de países desarrollados. Así, en este documento se debaten las diferencias de género y étnicas en cuanto al uso de nevirapina o efavirenz, las interacciones entre nelfinavir (Viracept®) y la píldora anticonceptiva, y las diferencias de género en cuanto al desarrollo de la lipodistrofia.
Las interrupciones del tratamiento sólo se recomiendan en el contexto de ensayos clínico controlados, excepto en el caso de aquellas personas que comenzaron la terapia con más de 400 CD4.
La sección sobre metodología de los ensayos clínicos refleja el nuevo debate sobre la definición de los criterios de medición principales o endpoints de carga viral que incluye una explicación del concepto ‘tiempo hasta perder la respuesta virológica’ (TLOVR, en sus siglas en inglés) y una sección sobre aspectos entorno a los estudios de no inferioridad.
En la sección sobre resistencias, se recomienda realizar test de resistencia ya con la primera muestra de sangre y tras cada fracaso del tratamiento. El uso de control terapéutico de fármacos (TDM en sus siglas en inglés) se menciona como útil en el caso de personas que están experimentando toxicidad, en terapia de rescate, para mujeres embarazadas y niños, y en caso de regímenes poco comunes.
Para personas con múltiple experiencia con antirretrovirales se contempla el uso de fármacos experimentales de rescate como los IP tipranavir y TMC114. Además menciona la aparentemente potente actividad de TMC125, un ITINN también en desarrollo.
Otra novedad importante es la inclusión de una lista con los precios de los antirretrovirales. Parece ser que el componente económico podría ganar terreno como factor a tener en cuenta de cara a la toma de decisiones respecto al tratamiento antirretoviral.
Fuente: aidsmap (http://www.aidsmap.com/) / Elaboración propia
Referencia: El borrador de las nuevas directrices de la BHIVA pueden descargarse de http://www.bhiva.org/
