La interrupción de la TARGA no disminuye el riesgo cardiovascular

Pedro Pérez
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La mejora de los lípidos es modesta y queda neutralizada por el descenso del colesterol HDL

La eficacia del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) para mantener bajo control el VIH, el virus causante del sida, está fuera de toda duda razonable. Sin embargo, tanto el coste como la toxicidad de los fármacos antirretrovirales han llevado a los investigadores a explorar alternativas a la toma diaria de pastillas, como las interrupciones estructuradas del tratamiento.

No obstante, este enfoque ha recibido en los últimos tiempos una serie de importantes reveses. Por ejemplo, el estudio SMART, el ensayo clínico más importante en este ámbito, dio cuenta de forma reciente tanto de un incremento en las infecciones oportunistas como de un inesperado aumento de los episodios cardiovasculares después de la interrupción de la TARGA –motivos, precisamente, que provocaron el cese de dicho ensayo– (véase La Noticia del Día 01/12/06 y Actualización en Tratamientos 28/02/07).

A partir de los datos del estudio ACTG 5102, un ensayo clínico aleatorizado que evaluó la utilidad de la interleuquina-2 (IL-2) para retrasar el reinicio de la TARGA en el marco de la interrupción estructurada del tratamiento, un equipo de investigadores dirigido por Pablo Tebas, de la Universidad de Pennsylvania (EE UU), examinó los cambios metabólicos asociados a la interrupción del tratamiento antirretroviral, así como su relación con los cambios en los marcadores de activación inmunitaria y de riesgo cardiovascular. Este análisis fue publicado el pasado 23 de abril de 2008 en la edición en línea de PLoS ONE.

El ACTG 5102 contó con 47 personas con VIH en TARGA estable. Los participantes del ensayo, que tenían una carga viral inicial inferior a 200 copias/mL y un recuento de CD4 de al menos 500 células/mm3, fueron asignados aleatoriamente para continuar con el tratamiento antirretroviral durante 18 semanas con tres ciclos de IL-2 (ciclo = 4,5 millones de UI por inyección subcutánea dos veces al día durante un periodo de 5 días cada 8 semanas) o sin ningún ciclo. Pasadas las 18 semanas, todos los participantes dejaban de tomar antirretrovirales hasta que sus CD4 cayeran por debajo de 350 células/mm3. En un principio, se midieron la glucosa y los lípidos cada 8 semanas, y después de la interrupción, a las 2, 4 y 8 semanas y cada 8 semanas. La activación inmunitaria se evaluó mediante una citometría de flujo y midiendo las concentraciones medias en plasma del receptor soluble II del factor de necrosis tumoral (TNFR2, en sus siglas en inglés).

A la octava semana tras la interrupción del tratamiento, los siguientes parámetros lipídicos habían descendido:

  • Colesterol total: mediana (Q1, Q3) -0,73 mmol/L (-1,19, -0,18; p < 0,0001).
  • Colesterol ligado a la lipoproteína de baja densidad (LDL, o ‘colesterol malo’): -0,36 mmol/L ( -0,73, -0,03; p = 0,0007).
  • Colesterol ligado a la lipoproteína de alta densidad (HDL, o ‘colesterol bueno’): -0,05 mmol/L (-0,26, 0,03; p = 0,0033).
  • Triglicéridos: -0,40 mmol/L (-0,84, 0,07; p = 0,005).

Por el contrario, el cociente entre el colesterol total y el colesterol de alta densidad no se modificó: -0,09 (-1,2, 0,5; p = 0,2), y los niveles de glucosa e insulina tampoco cambiaron (p = 0,6 y 0,8, respectivamente).

Por otra parte, tras la interrupción, hubo un pronunciado aumento de la activación inmunitaria (células CD8+/HLA-DR+/CD38+, 34% [13, 43]; p < 0,0001) y del TNFR2 soluble [1.089 ng/L (2.189-1.655; p = 0,0008), coincidiendo con el rebote de la viremia del VIH.

Al discutir sobre estos datos en su informe, los autores apuntan a la posibilidad de que los efectos positivos en términos de riesgo cardiovascular que tendría el descenso del colesterol total y del LDL (‘colesterol malo’) quedase compensado por la bajada en el HDL (‘colesterol bueno’), y señalan que el cociente entre el colesterol total y el HDL podría ser un indicador más preciso del riesgo cardiaco general (aunque este cociente mejoró durante las primeras cuatro semanas tras la interrupción, a las 8 semanas volvió a los niveles iniciales).

Asimismo, la reducción de los niveles de triglicéridos durante la interrupción tendió a difuminarse conforme transcurría el tiempo. Los investigadores explican este fenómeno de la siguiente manera: “Nuestra interpretación de estos cambios lipídicos tardíos, observados después de las 24-48 semanas tras la interrupción del tratamiento, es que son consecuencia de los efectos metabólicos adversos de la libre replicación del VIH antes que de algún efecto residual de la terapia antirretroviral.” Y añaden: “Estos cambios son semejantes a los efectos lipídicos que se observan en la infección aguda y crónica por VIH en ausencia de tratamiento.”

Los expertos sugieren que esta anomalía en los niveles de lípidos podría tener su origen en el aumento de las citoquinas proinflamatorias, en la propia replicación del VIH o en ambas cosas.

Los autores concluyen que “los datos sugieren que interrumpir el tratamiento antirretroviral no reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, ya que la mejora en los parámetros lipídicos es modesta y queda neutralizada por el descenso de los niveles de HDL (o ‘colesterol bueno’)”. Y continúan: “El aumento de la activación celular inmunitaria y de las respuestas inflamatorias sistémicas asociadas al recrudecimiento de la viremia del VIH puede proporcionar una explicación más convincente del incremento del riesgo cardiovascular asociado a la interrupción del tratamiento y a la infección por VIH.”

Fuente: HIVandhepatitis / Elaboración propia.
Referencia: Tebas P, Henry WK, Matining R, et al (ACTG 5102 Trial Investigators). Metabolic and Immune Activation Effects of Treatment Interruption in Chronic HIV-1 Infection: Implications for Cardiovascular Risk. PLoS ONE 3(4): e2021. April 23, 2008. Available at: http://clinicaltrials.ploshubs.org.

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