Un estudio cuestiona la rentabilidad de la profilaxis pre-exposición

Xavier Franquet
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El precio de los antirretrovirales se identifica como uno de los principales obstáculos para su éxito

Profilaxis pre-exposición (PPrE) significa la toma de medicación antirretroviral de forma regular sin estar infectado por el VIH para impedir que éste se cronifique en el organismo pese a producirse una exposición; es decir, se trata de un modo de prevención del VIH mediante el uso de fármacos.

Existe un interés creciente en este tipo de estrategia, con varios estudios previstos o en marcha con fármacos como tenofovir (Viread®) o la combinación de tenofovir y emtricitabina [Truvada®] (véase La Noticia del Día del 10/02/2009), e investigaciones preliminares con antirretrovirales de nuevas clases, como el inhibidor de la integrasa raltegravir (véase La Noticia del Día del 06/05/2009).

Sin embargo, el interés suscitado no es unánime y, si bien hay muchas voces a favor de que se estudie su eficacia, seguridad y viabilidad en general, la profilaxis pre-exposición también cuenta con detractores.

Según algunos modelos presentados previamente, si resulta eficaz y segura, esta estrategia sería rentable. En un caso se estableció que resultaría rentable con tasas de éxito superiores al 50%, es decir, si se pudieran prevenir más de la mitad de infecciones que ocurrirían si no se administrase el tratamiento profiláctico. Otro modelo matemático, publicado en la edición de 12 de septiembre de 2008 de la revista AIDS, encontró rentable el uso de Truvada® entre hombres gays y hombres que practican sexo con hombres (HSH) de la ciudad de Nueva York, con tasas de éxito del 4 al 23% (véase Actualización en Tratamientos del 22/09/2008).

Más tarde, se han conocido los datos de otra investigación que, al contrario que las anteriores, no encuentra rentable el empleo de Truvada®, a no ser que se alcancen cifras muy altas de eficacia (hasta un 90%) o se reduzcan los precios de los antirretrovirales. El estudio en cuestión ha sido realizado por un equipo de la Universidad de Yale (EE UU).

Para simular lo que ocurriría mediante un modelo matemático, los autores seleccionaron una población de hombres de los EE UU que tuvieran relaciones sexuales con hombres, con una edad media de 34 años y alto riesgo de infección por VIH. El modelo tiene en cuenta la historia natural de la infección por VIH y sus diferentes estrategias en caso de fracaso de la PPrE, de riesgo de aparición de resistencias al tratamiento en caso de adquisición del VIH mientras se está tomando PPrE (calculado en un 5%), de una modificación y de una desinhibición eventual del comportamiento, y del coste de los diferentes escenarios.

Siguiendo los resultados de dos trabajos precedentes, en este estudio los autores previeron una eficacia de un 50%. Un experimento efectuado en 2008 con macacos concluyó que una PPrE de tres días con Truvada®  tenía una eficacia del 50%. Aunque el número de participantes fue muy reducido como para poder extrapolar datos, un ensayo multicéntrico, llevado a cabo en África occidental entre 2004 y 2006 en mujeres con alto riesgo, obtuvo una eficacia de un 65% con una PPrE con tenofovir.

Volviendo al estudio en cuestión, el equipo de Yale, liderado por David Paltiel, buscó evaluar el impacto de una PPrE con Truvada® en el aumento de la esperanza de vida de esta población con alto riesgo, en la reducción de las tasas de infección por VIH a lo largo de toda su vida, pero también en términos de coste-eficacia.

El coste de una PPrE con Truvada® se estableció en 724 dólares al mes (unos 518 euros). La eficacia se definió según el cálculo de QALY (Año de Vida Ajustado por su Calidad, en sus siglas en inglés) ganado. Un QALY es una medida de la utilidad percibida por los pacientes de una acción médica que corresponde a un año de vida ganado. Un año con un buen estado de salud es un QALY. Para determinar si una acción médica es o no rentable, se establece habitualmente un umbral de unos 59.000 dólares por QALY ganado.

En esta población de hombres con alto riesgo de infección por VIH, la PPrE reduciría el riesgo de infección por VIH en el transcurso de su vida de un 44% a un 25%, con un aumento medio de la esperanza de vida de menos de un año (de 39,9 a 40,7 años). Sin embargo, esta estrategia sobrepasa la mayoría de normas de coste-eficacia de las intervenciones sanitarias.

De acuerdo con los cálculos, el cociente incremental de la rentabilidad sería de 298.000 dólares por QALY ganado. Si se consiguiera que la eficacia fuese del 90%, la PPrE podría ser una estrategia de prevención rentable, con una reducción del riesgo de infección del 44 al 6%. Igualmente lo sería si su coste se redujera a la mitad. Una PPrE con Truvada® también podría ser rentable en una población más joven, de unos 20 años de media, o con una mayor incidencia de infección por VIH (2,4%).

Así, los autores concluyen que, en las circunstancias actuales, esta estrategia es poco atractiva; en cambio, una reducción del precio o un aumento de la eficacia podrían hacer de la profilaxis pre-exposición una opción rentable en poblaciones más jóvenes con riesgos más elevados de infección.

Fuente: Elaboración propia.

Referencia: Paltiel AD, Freedberg KA, Scott CA, Schackman BR, Losina E, Wang B, et al. HIV preexposure prophylaxis in the United States: impact on lifetime infection risk, clinical outcomes, and cost-effectiveness. Clin Infect Dis. 2009 (Mar 15); 48(6): 806-815.

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