Según un estudio presentado durante el transcurso de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2017), que se celebró recientemente en Seattle (EE UU), la proporción de tiempo que las personas con el VIH pasan en los servicios de atención estadounidense sin que su carga viral sea indetectable haya pasado de un 40% a un 10% en los últimos 15 años, lo que equivale a un descenso del 75% en ese periodo.
La cascada de servicios del VIH (o cascada de cuidado del VIH o cascada de tratamiento del VIH), se ha convertido en una herramienta imprescindible que permite a los responsables de la salud pública monitorizar la respuesta en cada una de las fases incluidas en la atención de las personas con el VIH. La cascada ilustra el porcentaje de personas con el VIH que se encontraría en cada una de las fases del continuo de atención del VIH y permitiría, sobre la base de los resultados, identificar problemas para cada uno de los pasos y dónde concentrar los esfuerzos para evitar descensos bruscos entre diferentes fases. El objetivo 90-90-90 para el año 2020 de ONUSIDA recoge los hitos más destacados de la cascada de servicios: que un 90% de las personas con el VIH conozcan su diagnóstico; que un 90% de las personas diagnosticadas reciban tratamiento antirretroviral; y que un 90% de los pacientes en tratamiento alcancen la indetectabilidad viral (véase La Noticia del Día 14/09/2016).
El principal problema al que se enfrenta EE UU a la hora de alcanzar el objetivo 90-90-90 es la elevada proporción de personas que están diagnosticadas del VIH pero no reciben atención médica especializada. Se calcula que el 61% de los casos de transmisión de VIH en ese país proceden de personas que se encuentran esa situación. Además, algunas trasmisiones siguen produciéndose a partir de personas que están recibiendo atención médica, pero no tienen una carga viral indetectable (el ‘tercer 90’).
Un grupo de investigadores pertenecientes a los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, por sus siglas en inglés) analizaron los datos procedentes del Estudio de Pacientes Ambulatorios del VIH (HOPS, en sus siglas en inglés), una cohorte prospectiva que cuenta con más de 5.000 personas con el VIH y que reciben atención médica en diferentes clínicas de nueve ciudades estadounidenses, principalmente hospitales. Durante el estudio se analizó el número de personas que tuvieron la carga viral indetectable entre el periodo de 2000 y 2014.
En el análisis se definió carga viral indetectable como la proporción de tiempo con una carga viral inferior a 1.500 copias/ml. La definición habitual de indetectabilidad establece tener una carga viral no superior a 50 copias/ml; no obstante, la Organización Mundial de la Salud (OMS) utiliza este valor como umbral para la infecciosidad, ya que se han observado escasas transmisiones con cargas virales inferiores a 1.500 copias/ml.
El estudio contó con 5.873 personas que recibieron seguimiento una media de 5,4 años lo que representó un total de 37.795 persona-años de seguimiento. Cada uno de los participantes se realizó, en promedio, 15 exámenes para cuantificar la carga viral con un tiempo medio de 3,6 meses entre un test y otro.
Durante el tiempo total que duró el estudio, los participantes tomaron el tratamiento antirretroviral un 86% del tiempo. El porcentaje de tiempo que las personas participantes recibieron el tratamiento y no mantuvieron la carga viral indetectable fue del 13%. Además, un 4% de las personas no tomaron tratamiento antirretroviral, pero tuvieron durante algún tiempo una carga viral con valores inferiores a 1.500 copias/mL.
A lo largo del análisis se observó que la proporción de tiempo que las personas participantes pasaron recibiendo tratamiento y sin la carga viral indetectable había disminuido en los últimos años. En el año 2000 el porcentaje de tiempo que las personas que recibían tratamiento antirretroviral no mantuvieron la carga viral indetectable fue del 36%, porcentaje que ascendió al 40% en 2003. Posteriormente, esta cifra se redujo hasta fijarse en el 10% en 2014. Asimismo, a lo largo de este periodo, el tiempo en que las personas recibían tratamiento fue oscilando siendo del 90% del tiempo en el año 2000, del 80% en 2003-2004 y del 93% en el 2014.
Al tener en cuenta la experiencia previa en tratamientos se observó que entre los años 2003 y 2004, más de la mitad de los participantes que realizaron una interrupción (el 11% del total) tenían experiencia previa en tratamientos. Sin embargo, en el año 2014 los participantes estuvieron únicamente el 3% de su tiempo sin tratamiento. Estos resultados parecen reflejar la época en que se produjo el máximo grado de preocupación por las toxicidades a largo plazo.
Otro de los resultados del análisis hizo referencia al tiempo que las personas no mantuvieron la carga viral indetectable mientras recibían tratamiento, que se redujo del 31% en el año 2000 al 7% en 2014. Estas diferencias pueden reflejar que en el primer periodo estas personas tendieron más a experimentar un fracaso terapéutico o necesitar más tiempo en tratamiento antes de alcanzar la indetectabilidad.
Además, se observaron diferencias en el tiempo que los pacientes tuvieron cargas superiores a 1.500 copias/mL en función de si recibían un régimen basado en los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN) o inhibidores de la proteasa (IP). Mientras que el porcentaje de tiempo en el año 2000 fue del 22% para aquellos regímenes basados en ITINN –y del 32% en aquellos basados en IP-, estos porcentajes disminuyeron al 4% y 11%, de forma respectiva en el año 2014. Estos resultados no tuvieron en cuenta el hecho de que las personas que recibían regímenes basados en IP tenían más probabilidades de que estuvieran tomando combinaciones no preferentes o de haber desarrollado resistencia a los fármacos.
Tras realizar el análisis multivariable se observó que algunos grupos poblacionales tenían menos probabilidades de tener la carga viral indetectable, como fue el caso de las personas más jóvenes. Por cada 10 años de edad, el porcentaje de tiempo con carga viral indetectable aumentó en un 9%. Las personas menores de 35 años que recibían tratamiento tuvieron un 50% más de probabilidades de presentar valores de carga viral superiores a 1500 copias/mL, en comparación con aquellas mayores de 50 años.
También se descubrió que las personas con un seguro médico público tenían un 24% más de probabilidades de tener cargas virales superiores a 1500 copias/mL en comparación con aquellas con seguro privado.
Asimismo, las personas de etnia negra tenían un 19% más de posibilidades de no tener una carga viral indetectable y las mujeres eran más propensas que los hombres a tener periodos con valores en la carga viral superiores a 1500 copias/mL: 31% frente a 22% (o frente a 26% en el caso de considerar únicamente los varones heterosexuales). Sin embargo, esta asociación perdió significación estadística tras tener en cuenta factores como la etnia o el tipo de seguro, observándose que las menores probabilidades de tener la carga viral indetectable se relacionaron con el hecho de ser de etnia negra o de tener un seguro público de salud y no con el hecho de ser mujer.
Los resultados de este análisis refuerzan los hallazgos de otro estudio presentado durante la conferencia donde se observó que las diferencias en la edad, la etnia o el tipo de salud médico tienen una influencia directa en el éxito del tratamiento antirretroviral. Con ello, se pone de manifiesto que el acceso al tratamiento puede no ser el único determinante en conseguir una carga viral indetectable, por lo que es importante considerar otros factores.
Fuente: Hivandhepatittis/ Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Buchacz K., Mendoza M., Armon C., et al. Time spent with HIV viral load >1500 copies/ml among patients in HIV care, 2000-2014. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Seattle, February 13-16, 2017. Abstract 32.
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