La OMS recomienda eliminar d4T del tratamiento de primera línea en países en vías de desarrollo

Francesc Martínez

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También establece el momento de inicio de la terapia en 350 células/mm3

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado unas nuevas recomendaciones relativas al tratamiento de la infección por VIH dirigidas a países con recursos limitados, que buscan actualizar los estándares de tratamiento en dichos países, y que, en la medida de lo posible, unifiquen criterios con el mundo desarrollado.

Foto gTt: Protesta durante la conferencia de la IAS 2009 en Sudáfrica exigiendo la sustitución de D4T por TDFEl documento pone de relieve la necesidad de que todos los países pongan en marcha planes para la eliminación de d4T (estavudina, comercializado en España con el nombre Zerit®) de la primera línea de tratamiento, debido a su toxicidad. El fármaco -ya retirado de la primera línea terapéutica en los países desarrollados- sigue siendo uno de los antirretrovirales más empleados en países con recursos limitados, donde, según la OMS, se utiliza en más de la mitad de los programas de tratamiento. Detrás del amplio uso de d4T en estos países está el precio del fármaco, que, dada la existencia de una formulación genérica fabricada por laboratorios de la India, es mucho más barato que otras alternativas con un perfil de toxicidad más favorable, como tenofovir (TDF, Viread®) o incluso zidovudina (AZT, Retrovir®).

El d4T produce toxicidad mitocondrial, especialmente a nivel del tejido adiposo. Dicha toxicidad parece estar relacionada con la pérdida de grasa subcutánea -fenómeno conocido como lipoatrofia-, puede elevar los niveles de ácido láctico en sangre y dañar las terminaciones nerviosas de las extremidades (neuropatía periférica). Un problema de estos efectos adversos es que pueden ser irreversibles y afectar de forma importante a la calidad de vida de las personas que los padecen.

Otro punto destacado de las nuevas recomendaciones de la OMS es el momento en el que iniciar la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en personas sin experiencia en tratamientos, ya que, hasta la fecha, las guías de los países con recursos limitados establecían el comienzo del tratamiento cuando se llegaba a niveles de CD4 inferiores a 200 células/mm3. Más en consonancia con las guías terapéuticas de los países desarrollados, la OMS establece en las nuevas recomendaciones el inicio de la TARGA al llegar a unos niveles de CD4 de 350 células/mm3.

Las presiones recibidas por este organismo de las Naciones Unidas para cambiar el momento de inicio del tratamiento han ido aumentando durante los últimos años, llegando al punto máximo tras la interrupción del estudio CIPRA HT 001, llevado a cabo en Haití, en el que se observó que los resultados obtenidos por personas que empezaban la TARGA con un recuento de CD4 de 350 células/mm3 eran mejores que los de quienes la iniciaban por debajo de esa cifra. El estudio se tuvo que suspender porque un análisis interino mostró una tasa de mortalidad menor en el brazo del estudio que comenzó la terapia con mayores niveles de CD4.

Las nuevas recomendaciones pretenden acercar los algoritmos de tratamiento utilizados en países con recursos limitados a los de los países desarrollados. Su aplicación estará condicionada por la disponibilidad de recursos públicos para poderlas cumplir, lo cual, dado el momento de crisis en el que nos encontramos, es poco menos que utópico -sobre todo en los países más pobres-. El difícil acceso en algunos países a las pruebas de detección hace que, en muchas ocasiones, el diagnóstico de infección por VIH llegue con niveles de CD4 muy bajos -y en muchos casos asociada ya a sida-, por lo que las nuevas directrices serían inaplicables. La sustitución de d4T por tenofovir ó AZT también supone un gasto añadido que muchos gobiernos no podrán sufragar.

Fuente: Aidsmap.

Referencia: World Health Organization. Rapid advice: antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. November 30, 2009. Download at http://www.who.int/hiv/pub/arv/advice/en/index.html

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