La reactivación del virus de la hepatitis B (VHB) después de sustituir tenofovir en el tratamiento antirretroviral de personas con el VIH y el VHB es muy improbable. Esa es la principal conclusión de dos grandes estudios realizados en Suiza y España y presentados en la XX Conferencia Europea del Sida (EACS 2025), celebrada recientemente en París (Francia). Las investigaciones evaluaron a personas con VIH el que pasaron a terapias sin tenofovir —como las combinaciones de dolutegravir/lamivudina (Dovato®) o cabotegravir/rilpivirina (Vocabria® y Rekambys®, respectivamente)— y concluyeron que el riesgo de reactivación del VHB, si bien existente, es mínimo y controlable con la monitorización adecuada.
Tenofovir y la supresión del virus de la hepatitis B
Tenofovir, en sus formulaciones disoproxil fumarato (TDF, especialidad farmacéutica genérica [EFG], en diversas coformulaciones) y alafenamida (TAF, en Descovy® y otras coformulaciones), constituye desde hace algunos años una pieza clave en el tratamiento antirretroviral por su efectividad frente al VIH y su capacidad para suprimir la replicación del VHB en personas coinfectadas por ambos virus (véase La Noticia del Día 21/01/2019). Sin embargo, los regímenes que prescinden de tenofovir han ganado terreno gracias a su menor toxicidad renal y ósea, lo que ha suscitado preocupación por el posible resurgimiento del virus de la hepatitis B en estas personas.
El VHB puede permanecer latente en el núcleo de las células hepáticas en forma de ADN circular covalentemente cerrado (cccDNA), incluso cuando la infección se considera resuelta. Este material genético no puede eliminarse con los antivirales actuales y puede reactivarse si desaparece la presión del tratamiento, o ante situaciones de inmunosupresión asociadas al envejecimiento, tratamientos oncológicos o pérdida de inmunidad vacunal.
La reactivación del virus puede desencadenar una inflamación hepática severa, con riesgo de progresión rápida a cirrosis o cáncer hepático. En personas con el VIH, el riesgo es especialmente relevante, ya que alrededor del 30% de ellas -un porcentaje altamente variable en función de la edad y el área geográfica- presenta anticuerpos frente al antígeno del núcleo del VHB (anti-HBc), indicativos de exposición al VHB.
Evidencia del riesgo bajo: estudio en Suiza
El primero de los estudios, desarrollado en el marco de la Cohorte Suiza del VIH, analizó la evolución de 394 personas tras el cambio a tratamientos sin tenofovir. Los investigadores compararon a 197 personas que continuaron con fármacos con actividad frente al VHB (emtricitabina o lamivudina) con otros 197 que los suspendieron. A lo largo de un seguimiento promedio de 1,3 años; se observó una baja incidencia de reactivación de la infección hepática: de un 5,6% en el grupo sin antivirales activos frente al VHB y de un 1,1% en el grupo que los mantenía. En todos los casos, el ADN del VHB se mantuvo por debajo del límite de cuantificación y ninguna de las personas desarrolló niveles detectables de antígeno de superficie (HBs, en su acrónimo en inglés), señal de replicación activa.
Estos resultados llevaron a los autores a concluir que el cambio a regímenes sin tenofovir puede considerarse seguro en personas con el VIH que presenten serología previa positiva para anti-HBc, siempre que se mantenga la vigilancia analítica y se valore individualmente cada caso.
Evidencia del riesgo bajo: estudio en Barcelona
El segundo estudio, llevado a cabo en el Hospital Clínic de Barcelona (Cataluña, España), incluyó a 741 personas que pasaron a la terapia inyectable de liberación prolongada con cabotegravir y rilpivirina entre 2023 y febrero de 2025. Los participantes fueron seguidos durante un periodo promedio de 54 semanas mediante controles periódicos de enzimas hepáticas y marcadores virales. La población era mayoritariamente masculina (92%), con una mediana de la edad de 45 años y una amplia representación de personas nacidas fuera de España (el 55%).
Al dividirlos según su perfil serológico frente al VHB, un 22% mostraba infección resuelta, un 3% presentaba anticuerpos aislados frente al núcleo del virus, y un 61% estaba vacunado. Durante el seguimiento, el 17% de los participantes presentó algún aumento de las enzimas hepáticas, sin diferencias significativas entre grupos. Solo se documentaron dos casos de reactivación, ambos en personas con infección crónica no detectada antes del cambio de tratamiento; en ellos, la reinstauración de un régimen con TAF/emtricitabina/bictegravir (Biktarvy®) permitió volver a suprimir el virus rápidamente.
Precaución, vacunación y confianza clínica
Los presentes hallazgos deben servir para reducir la alarma en torno a la suspensión de tenofovir en personas coinfectadas bien seleccionadas. Si bien el riesgo de reactivación del VHB existe, su frecuencia es muy baja y las consecuencias pueden evitarse mediante una adecuada evaluación basal y un seguimiento periódico.
No obstante, se subraya la importancia de mantener la vacunación frente a la hepatitis B, especialmente en las personas con el VIH que presentan anticuerpos frente al núcleo del virus pero carecen de anticuerpos protectores frente al antígeno de superficie. Estas personas no están inmunizadas frente a una nueva infección. En la cohorte suiza, de hecho, dos personas adquirieron hepatitis B aguda tras el cambio a tratamientos sin tenofovir, lo que refuerza la recomendación de vacunar y monitorizar regularmente.
En conjunto, los presentes dos estudios sugieren que la transición hacia regímenes antirretrovirales sin tenofovir puede realizarse con seguridad en la mayoría de personas con el VIH, siempre que se garantice un control clínico adecuado, la detección de hepatitis B oculta antes del cambio y una adecuada cobertura vacunal frente al VHB.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt).
Referencias: Begré L et al. Low risk of HBV reactivation in HBcAb-positive/HBsAg-negative persons with HIV switching to non-tenofovir-based antiretroviral therapy. 20th European AIDS Conference, Paris, abstract PS15.6.LB, 2025.
Foncillas A et al. Hepatitis B virus reactivation in people living with HIV switching to long acting cabotegravir/rilpivirine therapy: a cohort study analysis. 20th European AIDS Conference, Paris, abstract PS01.4, 2025.
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