Menor supervivencia en personas coinfectadas y cirrosis descompensada

Joan Tallada
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El acceso al transplante hepático debería adelantarse en este grupo

Las personas que viven con VIH y hepatitis C tienen un mayor riesgo de desarrollo de fracaso hepático con resultado de muerte tras la primera descompensación del hígado, según un estudio español presentado durante la XI Conferencia Europea del SIDA Clínico celebrada la pasada semana en Madrid, España. Este dato refuerza la evidencia de que las personas coinfectadas evolucionan más rápidamente hacia una situación clínica crítica que las personas que tienen sólo hepatitis C, por lo que los criterios de prioridad en la lista de espera para transplante hepático deberían ser diferentes para cada grupo. Esto no es así ahora, lo que explica la más alta mortalidad de personas coinfectadas mientras esperan un nuevo órgano, en comparación con las monoinfectadas por VHC.

María López-Diéguez y sus colegas de ocho centros españoles han llevado a cabo un estudio para conocer con más detalle la historial natural del VHC en personas que también tienen VIH y cuyo hígado estuviera en estado de cirrosis, fuese compensada o bien descompensada. Ésta última se definió a partir de la presencia de marcadores como hemorragia gastrointestinal, ascitis o encefalopatía hepática.

El estudio incluyó a 373 pacientes con VIH y VHC en los que se diagnosticó una cirrosis a partir de una biopsia documentada o bien con necrosis en puente, descompensación o una puntuación de 8 o superior según el método Bonacini de medición de fibrosis avanzada o cirrosis.

Del total de individuos, hubo 275 con cirrosis compensada y 98 con cirrosis descompensada. Los participantes habían estado viviendo con VIH durante una mediana de 15 años y con VHC por una mediana de 23, y el 22% eran mujeres. La vía de transmisión del VIH por uso de drogas inyectables fue proporcionalmente similar en ambos grupos (7% para compensados y 91% para descompensados) como también lo fue el porcentaje de quienes tomaban antirretrovirales (89% frente a 80%).

A destacar que tanto el recuento de CD4 basal como el nadir fueron inferiores en las personas con descompensación (239 y 104) frente a quienes tenían cirrosis compensada (434 y 175). Además, la proporción de participantes con carga viral indetectable fue inferior en el grupo de cirrosis descompensada al del de cirrosis compensada (65% frente a 76%).

Tras una mediana de 18 meses de seguimiento, 19 personas en el grupo descompensado (19,4%) y 21 en el grupo compensado (7,6%) habían abandonado el estudio. Las personas que en ese momento habían alcanzado el criterio de valoración primario (fallecimiento, carcinoma hepatocelular o trasplante de hígado) fueron 43 con cirrosis descompensada (54,4%) frente a  sólo 17 (6,7%) con cirrosis compensada. Entre las 38 personas que fallecieron en el grupo descompensado, 27 (71%) fallecieron de enfermedad hepática, mientras que de las 17 que murieron en el grupo compensado, sólo 6 (35%) murieron de enfermedad hepática.

Tras 18 meses de seguimiento, la supervivencia, definida como el tiempo desde la entrada en la cohorte hasta el fallecimiento, cáncer de hígado o trasplante, fue de 92% en el grupo compensado frente a un 53% en el grupo descompensado, lo que arroja una diferencia altamente significativa (p<0,0001). La probabilidad de supervivencia en las personas con cirrosis descompensada fue de sólo un 63% a un año y de sólo un 32% a dos años (véase la tabla).
 
Tabla: Probabilidad de supervivencia con VIH/VHC y cirrosis compensada y descompensada

 

Compensada

Descompensada

Media de supervivencia en meses (intervalo de confianza del 95%)

66 (63 a 69)

19 (15 a 23)

Mediana de supervivencia en meses (intervalo de confianza del 95%)

No aplicable

18 (12 a 24)

Probabilidad de supervivencia a 1 año

0,95

0,63

Probabilidad de supervivencia a 2 años

0,90

0,32

Probabilidad de supervivencia a 3 años

0,90

Estos datos de supervivencia se correlacionaron bien con las categorías de clasificación Child-Plough, por lo que López-Diéguez afirmó que consideraba este método más apropiado para medir la cirrosis en personas coinfectadas.

En contraste con el muy negativo pronóstico de personas con cirrosis descompensada, las personas con cirrosis compensada presentaron un bajo riesgo anual de evolucionar a descompensación: la probabilidad de experimentar la primera descompensación en este grupo fue de sólo un 4% durante el primer año de seguimiento, del 7% en el segundo y del 9% en el tercero.

La ponente, a la luz de estos resultados, subrayó la importancia de evitar llegar hasta la descompensación en personas coinfectadas por VIH y VHC, ya que la progresión posterior de la enfermedad es muy rápida tras ese punto de inflexión.

Aunque no lo mencionó la autora, los hallazgos también refuerzan la tesis de que las personas coinfectadas que están en lista de espera para trasplante hepático tras la primera descompensación tienen una mucho más alta probabilidad de fallecer, por lo que deberían revisarse los criterios de prioridad para acceder a los órganos sólidos disponibles.
 
Fuente: Elaboración propia / NATAP.

Referencias: Lopez-Dieguez M, Pascual JF, Montes M, et al. Morbidity and mortality in HIV infected patients with compensated and decompensated cirrhosis: prospective cohort of 373 patients. European AIDS Conference. October 24-27, 2007. Madrid. Abstract P8/2.
Bonacini M, Hadi G, Govindarajan S, Lindsay KL. Utility of a discriminant score for diagnosing advanced fibrosis or cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection. Am J Gastroenterol. 1997;92:1302-1304.

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