La revaluación sistemática, estructurada y dinámica de la terapia prescrita permite reducir en los pacientes el riesgo de carga de medicación y de prescripción inadecuada
Una elevada proporción de personas mayores con el VIH están tomando medicamentos que no necesitan y que podrían aumentar su riesgo de caídas y confusión. Esta es la principal conclusión a la que ha llegado un grupo de investigadores españoles tras realizar una revisión de estudios que analizan la prescripción inadecuada de medicamentos en personas con el VIH. La revisión, publicada en el Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, destaca la importancia de realizar controles periódicos y sistemáticos de los medicamentos de un paciente para garantizar que las recetas sean apropiadas para la condición médica actual de una persona y que algunos tipos de medicamentos utilizados para el tratamiento de la ansiedad y la depresión no estén siendo prescritos más allá de los períodos recomendados.
El uso de fármacos conlleva innegables beneficios en las personas mayores, pero no está exento de efectos indeseables. Entre los fármacos cuya toma en exceso podría derivar en problemas graves se incluyen los anticolinérgicos. Los fármacos anticolinérgicos incluyen antidepresivos tricíclicos, algunos antihistamínicos, antipsicóticos y antiepilépticos, algunos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS, como citalopram, escitalopram, paroxetina, fluvoxamina) y algunos analgésicos.
Estos medicamentos se utilizan para tratar una amplia gama de afecciones médicas presentes en personas de edad avanzada, como asma, incontinencia urinaria, hipertensión, trastornos respiratorios, efectos secundarios de ciertos medicamentos y algunos síntomas del Párkinson, entre otros. Los anticolinérgicos actúan bloqueando la acción de un mensajero químico llamado acetilcolina, que es la responsable de transferir señales que afectan la comunicación entre los nervios y ciertos tipos de músculos y órganos en varias partes del cuerpo. De esta forma, impiden que este mensajero químico se una a sus receptores en las células nerviosas.
Sin embargo, son múltiples los estudios que han encontrado que la carga anticolinérgica, que se define como el potencial anticolinérgico acumulado que resulta de la polifarmacia, es un factor importante de riesgo de caídas y fracturas, delirio y deterioro cognitivo en población de edad avanzada. Una carga elevada de fármacos anticolinérgicos se asocia con un mayor riesgo de muerte en las personas mayores. También se asocian con un mayor riesgo de deterioro neurocognitivo y caídas en personas mayores y el uso de múltiples medicamentos puede provocar síndrome anticolinérgico, en el que las personas desarrollan confusión, agitación e inquietud y pueden perder el equilibrio y la coordinación.
Para reducir el riesgo de la carga de medicación y la prescripción inadecuada en personas mayores los profesionales sanitarios utilizan la deprescripción de medicamentos. Se trata de un proceso a través del cual el profesional sanitario revisa de forma sistemática la medicación de un paciente con el objetivo de lograr la mejor relación riesgo-beneficio sobre la base de la mejor evidencia disponible. Este proceso es especialmente importante en personas mayores polimedicadas, sobretratadas, frágiles, con enfermedades terminales y en el final de la vida. La deprescripción debe hacerse de forma escalonada, estableciendo un seguimiento estrecho por si aparecen problemas tras la retirada. En la toma de decisiones es muy importante contar con la opinión del paciente y de los cuidadores, valorando los objetivos del tratamiento según la situación clínica, funcional y social del paciente.
Este riesgo asociado a la polifarmacia se observa todavía más en a población con el VIH. A medida que las personas con el VIH envejecen, un número cada vez mayor de ellas se ven en la necesidad de tomar múltiples medicamentos para tratar las comorbilidades, es decir, las afecciones a largo plazo asociadas con el envejecimiento. Algunos investigadores piensan que el envejecimiento en las personas con el VIH es un proceso acelerado y que las personas con el VIH comienzan a envejecer entre los 50 y 55 años. No todos los médicos especialistas en VIH están de acuerdo con este punto de vista, pero lo que es indiscutible es que las personas con el VIH tienen más probabilidades de desarrollar enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales crónicas, osteoporosis y cánceres no asociados a sida que las personas sin el VIH de una edad similar y que, por lo tanto, necesitarán tomar medicamentos para tratar estas afecciones.
El potencial de un exceso de prescripción resulta evidente, como ocurre con todas las personas mayores con múltiples afecciones de salud. Lo que no está tan claro es cuántas personas mayores con el VIH se ven afectadas y qué proporción toman medicamentos que no necesitan o que son potencialmente dañinos. Para arrojar más luz sobre esta cuestión, investigadores del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid (España) llevaron a cabo una revisión de alcance de estudios que habían analizado la carga de medicación y la prescripción inadecuada en personas mayores con VIH.
Identificaron 39 estudios, en su mayoría estudios europeos realizados en un único centro con menos de 100 participantes que realizaron un corte transversal en una muestra de pacientes en un momento determinado.
Tres estudios de cohortes prospectivos que siguieron a personas a lo largo del tiempo analizaron la carga de medicación en personas mayores con el VIH. Un estudio que incluyó a 122 personas mayores con el VIH en Suiza halló que el 31% tomaba al menos un medicamento potencialmente inadecuado, siendo los más habituales las benzodiazepinas e hipnóticos. En el Reino Unido e Irlanda, el estudio POPPY en 699 personas con el VIH mayores de 50 años halló que el 28% tomaba medicamentos anticolinérgicos, incluidas benzodiazepinas y el antidepresivo citalopram. El uso de anticolinérgicos se asoció con un mayor riesgo de caídas y fragilidad. En España, un estudio de 251 personas mayores con el VIH encontró que el 20% tenía una alta carga de medicación y el 45% tomaba medicamentos anticolinérgicos u otros con efectos sedantes.
La mayoría de los estudios transversales identificados en la revisión se centraron en la carga de los fármacos anticolinérgicos prescritos a personas con el VIH. Estos estudios generalmente informaron que alrededor del 25% al 30% de las personas mayores con el VIH estaban tomando medicamentos anticolinérgicos. El estudio transversal más grande que examinó el uso de fármacos anticolinérgicos encontró que el 14% de las personas con VIH mayores de 45 años en la cohorte suiza de VIH estaban tomando al menos un anticolinérgico y el 7% estaban tomando un fármaco anticolinérgico con otro sedante.
Los medicamentos que con mayor frecuencia se prescribieron en los estudios incluidos en esta revisión fueron las benzodiazepinas como lorazepam y diazepam. Recetadas para la ansiedad y como ayudas para dormir a corto plazo, las benzodiazepinas se asocian con deterioro neurocognitivo y caídas graves en personas con el VIH. La Sociedad Clínica Europea del Sida (EACS por sus siglas en inglés) incluyó las benzodiazepinas en su lista de las “10 clases de medicamentos principales que se deben evitar en las personas mayores con el VIH” en 2019.
Los estudios incluidos en la revisión también identificaron medicamentos que los médicos no recetaban, en particular, estatinas para prevenir enfermedades cardiovasculares y vitamina D y calcio para evitar la pérdida mineral ósea y las fracturas. Los autores destacan un guía clínica española “Deprescripción farmacológica de la terapia no antirretroviral en pacientes con infección por el VIH” como herramienta útil para los profesionales sanitarios. Según la guía, los criterios de priorización en personas con el VIH para realizar la desprescripción según las características de los pacientes serían: pacientes frágiles y/o con expectativas de vida limitadas (con un índice de VACS igual o superior a 25); pacientes polimedicados (que reciben más de 5 medicamentos de manera crónica); pacientes con un mayor riesgo global de no conseguir los objetivos farmacoterapéuticos propuestos y pacientes de edad avanzada (con una edad igual o superior a 50 años).
La revisión también identificó seis estudios (incluido un ensayo de distribución aleatoria) que evaluaron intervenciones para reducir la prescripción innecesaria. Estos incluyeron un estudio de distribución aleatoria en 187 personas mayores con VIH en el Reino Unido, en el que los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria a recibir una revisión de los medicamentos del paciente realizada por un farmacéutico con el objetivo de optimizar la medicación (grupo de intervención) o a seguir el manejo clínico estándar. Hubo una reducción significativa de los problemas relacionados con la medicación después de seis meses en el grupo de intervención, siendo los más habituales las interacciones entre medicamentos. Un estudio de 248 personas con VIH en Estados Unidos, sin un grupo de control, halló que una revisión sistemática y periódica de la medicación resultó en la interrupción de un promedio de dos medicamentos que estaba tomando el paciente.
En el Reino Unido, a las personas mayores de 75 años y a cualquier persona que tome medicamentos para una enfermedad crónica a largo plazo se les debe realizar una revisión sistemática anual de la medicación para comprobar la carga de fármacos anticolinérgicos y otros medicamentos que puedan estar tomando.
Los autores del estudio afirman que, además de abordar el exceso de prescripción en la prevención de enfermedades, la revisión sistemática de medicamentos utilizando herramientas estandarizadas puede identificar si la prescripción es apropiada para los pacientes y señalar lagunas en la prescripción.
Existen muchas herramientas para detectar prescripciones inadecuadas. La revisión identificó 23 herramientas utilizadas en 39 estudios para detectar medicamentos potencialmente inapropiados. Los autores dicen que es posible que sea necesario adaptar las herramientas para identificar la prescripción inadecuada en las personas con VIH.
La revisión también enfatiza la importancia de mejorar la concienciación sobre la prescripción inadecuada de benzodiazepinas (por ejemplo, las benzodiazepinas sólo deben recetarse por períodos cortos para controlar el insomnio) y sobre la desprescripción de benzodiazepinas. La dependencia de las benzodiazepinas puede desarrollarse después de algunas semanas, lo que enfatiza la necesidad de una reducción lenta de la dosis junto con apoyo no farmacológico.
Fuente: Aidsmap /Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Vélez-Diaz-Pallarés M et al. Potentially inappropriate prescribing in older people living with HIV: a scoping review. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 94 (5): 445-60, 2023.
