Más datos sobre volver a empezar la terapia antirretroviral precozmente

Joan Tallada
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Un nuevo estudio apoya el inicio de tratamiento por encima de 350 CD4

Parece la ley del péndulo. Cuando se hicieron evidentes los beneficios de la terapia combinada en el segundo lustro de la década de los 90, un señor estadounidense de origen asiático, David Ho, devino archifamoso por predecir -con cálculos matemáticos que el común de los mortales ni se atrevería a intentar comprender- que la terapia antirretroviral conseguiría erradicar el VIH. Todo el mundo occidental le hizo caso, y se recetó terapia antirretroviral a troche y moche: “Dale duro y dale pronto”, era el lema. Pronto se hizo evidente que en la profecía había más de deseo que de realidad (Ho tuvo que desdecirse de sus cábalas) y que dar fármacos eficaces pero tóxicos e incómodos –por decirlo suave- de tomar sin más ni más a cualquier persona con VIH era cuando menos un exceso.

El péndulo se deslizó hacia posturas más conservadoras: teniendo en cuenta los inconvenientes de la terapia y que ésta iba a ser de por vida, había que retrasar todo lo posible su inicio. El listón se bajó tanto que los más atrevidos (los médicos británicos) llegaron a escribir en sus directrices de tratamiento que no valía la pena empezar terapia hasta llegar el umbral de los 200 CD4, con independencia de la carga viral. En el resto de países ese criterio límite se antojó una temeridad, pero el empuje se notó, y hasta ahora pocos recomendaban dar medicación si los CD4 estaban entre 200 y 350 células/mm3 y la carga viral no estaba alta (>30.000 copias, habitualmente). Por encima de las 350, olvídate: era mejor esperar.

Las tornas han cambiado, y los nuevos indicios señalan que el péndulo está siendo atraído irresistiblemente de nuevo hacia visiones más activas (en inglés se diría “más agresivas”) de comienzo de tratamiento. Ya un grupo de expertos, varios de ellos británicos, han abogado por una revisión al alza del límite de CD4 en un editorial publicado recientemente (véase Actualización en Tratamientos 15/01/07).

Un estudio incluido en la edición de 1 de febrero de la revista Clinical Infectious Disease abunda en esa línea y llega a la conclusión de que empezar TARGA con recuentos de CD4 superiores a 350 células/mm3 supone un mayor aumento posterior de nuevas células CD4.

Richard D. Moore y Jeanne C. Keruly de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkkins, en Baltimore (EE UU) han dirigido un estudio observacional longitudinal con personas que se visitaban en una clínica del VIH en la misma ciudad. Todas los participantes fueron seguidos durante más de un año mientras tomaban TARGA y todos también tuvieron una supresión sostenida de ARN de VIH inferior a 400 copias/ml.

Los investigadores entonces analizaron el cambio anual en el recuento de células CD4 en un periodo de hasta 6 años tras el inicio de TARGA, estratificándolo según si el recuento al comienzo fue menos de 200, de entre 201 y 350 o de más de 350 células/mm3. Además se empleó el análisis estadístico conocido como Kaplan-Meier para determinar el desarrollo de acontecimiento clínicos como fallecimiento y enfermedades definitorias de SIDA.

En total se pudo observar a 655 personas por un tiempo mediano de 46 meses (rango; 13-72 meses). La mediana del cambio desde el nivel basal hasta el recuento de células CD4 más reciente fue de +274 células/mm3, siendo el porcentaje de pacientes que tuvieron un aumento en el recuento de células CD4 del 92%.

A los 6 años, la mediana del recuento de células CD4 fue de 493 células/mm3 entre quienes tenían recuentos de células CD4 <200 al inicio; de 508 células/mm3 entre quienes tenían recuentos de células CD4 de entre 201 y 350 al inicio; y de 829 células/mm3 entre quienes tenían recuentos de células CD4 superiores a 350 al inicio.

Además del recuento basal de células CD4, el uso de drogas inyectables y una edad mayor también fueron factores asociados con una respuesta inferior en el recuento de células CD4, mientras que la duración de la terapia se asoció con una mayor respuesta. No hubo asociación sin embargo con otras variables, como el sexo, la raza, la carga viral al inicio o, al contrario que en otros estudios, la co-infección con el virus de la hepatitis C.

En su análisis, los autores llegan a la conclusión de que sólo las personas con recuentos de células CD4+ superiores a 350 células/mm3 retornaron a niveles de células CD4 casi normales tras 6 años de seguimiento. Se observaron aumentos significativos en todos los estratos de recuentos de células CD4 durante el primer año, pero el nivel estable posterior (plateau) de CD4 era inferior en quienes empezaron tratamiento con un nivel de células CD4 más bajo.

En concreto, los porcentajes de personas que alcanzaron recuentos de CD4 superiores a 500 células/mm3 tras 6 años de TARGA fue del 42% para quienes empezaron con menos de 200 CD4, del 66% para quienes empezaron con entre 201 y 350, y del 85% para quienes empezaron con más de 350 células.

Según Moore y Keruly, “estos datos sugieren que esperar a comenzar TARGA con recuentos de células CD4 más bajos tendrá como resultado que dicho recuento no volverá a niveles normales.

Pese a que el informe menciona en su planteamiento que se determinó la ocurrencia de acontecimientos clínicos y de fallecimiento, no ofrece esos resultados al menos en esta publicación, lo que es una lástima, porque es un dato que podría contribuir a aclarar si realmente la cantidad de CD4 (siempre por encima de 200 células) tiene una gran relevancia en la salud general de la persona y cómo.

El estudio, pese no ser prospectivo, alentará sin duda la nueva ola de volver a tratar cuanto antes, sustentada en fármacos más sencillos de tomar y con menos efectos adversos (aunque sigan teniéndolos), una ola que sólo podría verse frenada, si acaso, por el creciente coste económico de los medicamentos.

Fuente: Elaboración propia / NATAP
Referencia: Richard D. Moore y Jeanne C. Keruly. “CD4+ Cell Count 6 Years after Commencement of HAART in Persons with Sustained Virologic Suppression”. Clinical Infectious Diseases Feb 1, 2007;44:441-446.

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