Uno de cada nueve niños seropositivos en un estado avanzado de la infección fue hospitalizado con un cuadro grave de desnutrición en las 12 semanas siguientes al inicio de la terapia antirretroviral (TARV); dichos niños presentaron un riesgo 15 veces superior de fallecer en los primeros seis meses en comparación con los no que no fueron ingresados en el hospital, según informó Andrew Prendergast y un equipo de colaboradores en la edición digital avanzada de la revista AIDS con relación al estudio ARROW.
La elevada frecuencia de nuevos casos de desnutrición grave en niños después del comienzo de la terapia anti-VIH no es fácil de explicar, comentan los investigadores, que advierten que los trabajadores sanitarios han de estar alerta sobre este problema, especialmente en niños que ya están desnutridos.
Los programas de tratamiento infantiles también deben integrar la atención del VIH y la desnutrición; asimismo, se tendría que examinar si los suplementos nutricionales administrados antes de empezar el tratamiento ofrecen protección frente al desarrollo de casos graves de desnutrición una vez iniciada la TARV.
El estudio ARROW (siglas en inglés de Investigación Antirretroviral de Watoto) es un ensayo abierto y de distribución aleatoria que analiza las estrategias de inducción-mantenimiento y monitorización del tratamiento antirretroviral, que cuenta con 1.207 niños con VIH con una mediana de 6 años de edad (rango: 3 – 17), que fueron inscritos entre marzo de 2007 y noviembre de 2008 en tres hospitales de Uganda y uno de Zimbabue.
La infección por VIH y la desnutrición entre la población infantil que vive en entornos con recursos limitados son dos aspectos que no pueden separarse. La prevalencia del virus es elevada en niños gravemente desnutridos, y los riesgos de fallecer son tres veces mayores en los niños con VIH que padecen una desnutrición grave que en otros también gravemente desnutridos, pero sin el virus.
En los entornos con pocos recursos, los niños con VIH tienden a estar muy enfermos y a presentar casos graves de desnutrición cuando acuden a la atención sanitaria. Los estudios evidencian unos porcentajes del 5-10% de muertes prematuras en la población infantil que inicia la TARV en esos entornos.
Las dos principales manifestaciones clínicas de la desnutrición grave son:
- Desnutrición no edematosa (sin hinchazón), o marasmo, y
- Desnutrición edematosa (con la aparición de edemas o hinchazones en los tejidos o el sistema circulatorio): kwashiorkor y kwashiorkor marásmico.
Señalan los autores que aunque el marasmo, por lo general, suele estar relacionado con más frecuencia con los niños que tienen VIH, existen indicios anecdóticos que sugieren que la malnutrición edematosa puede producirse poco después de que el niño inicie la TARV.
Los investigadores deseaban entender mejor el efecto de la desnutrición grave sobre la mortalidad precoz en la población infantil poco después de empezar el tratamiento antirretroviral. Se examinaron la frecuencia de hospitalizaciones y el cambio en los porcentajes de células CD4 doce semanas después de que se empezara la terapia anti-VIH, así como las tasas de mortalidad y cambio de la puntuación Z a los seis meses.
La desnutrición grave en este estudio se definió por la presencia de al menos uno de los siguientes cuadros clínicos:
- Kwashiorkor: 60 – 80% del peso correspondiente a la edad, con presencia de edema.
- Marasmo: menos del 60% del peso correspondiente a la edad, sin edema.
- Kwashiorkor marásmico: menos del 60% del peso según la edad, con edema.
Antes de la inscripción, se valoró la presencia de desnutrición grave en los niños y, en los casos en que estuvo presente, se les administró de 2 a 8 semanas de alimentación suplementaria.
Al comienzo del estudio, los niños recibieron una profilaxis con cotrimoxazol y empezaron a tomar una terapia anti-VIH consistente en abacavir y lamivudina, acompañados de nevirapina o de efavirenz. A los niños distribuidos de forma aleatoria para iniciar una terapia de inducción y/o mantenimiento también se les administró zidovudina en las primeras 36 semanas. Los participantes recibieron seguimiento cada cuatro semanas para realizar su evaluación clínica, determinar su altura y peso, y medir sus recuentos y porcentajes de células CD4.
Tras el inicio de la TARV, los niños fueron hospitalizados por desnutrición grave si desarrollaban un edema, presentaban pérdida de apetito y/o sufrían infecciones concurrentes que precisaran tratamiento.
Ninguno de ellos tenía edemas antes de empezar la terapia anti-VIH.
Un total de 39 niños (3,2%) fueron hospitalizados debido a la desnutrición grave, 20 de ellos con edemas (11 casos de kwashiorkor y 9 de kwashiorkor marásmico) y 19 con marasmo.
La mediana del tiempo desde el comienzo de la TARV hasta la hospitalización de los pacientes con hinchazón (edema) fue de 26 días (rango intercuartil: 14 – 56), y de 28 días en el caso de los que no -con marasmo- (rango intercuartil: 14 – 36).
El 74% de los niños con desnutrición grave (29) hospitalizados mostraban infecciones subyacentes. Se observaron proporciones similares en aquellos con desnutrición edematosa o con desnutrición no edematosa.
Los niños hospitalizados por desnutrición grave presentaron, en comparación con los no ingresados, unos niveles basales significativamente menores de peso según la edad, altura según la edad, peso según la altura y circunferencia braquial.
Entre los 220 participantes (18%) con un estado avanzado de la enfermedad, un 7,3% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 3,8 – 10,7) desarrollaron kwashiorkor y el 3,6% (IC95%: 1,2 – 6,1), marasmo antes de tres meses.
Los autores destacaron que más de la mitad de los niños hospitalizados con desnutrición grave sufrieron un edema tras el inicio de la TARV. Aunque el marasmo es más habitual en niños con VIH, estos hallazgos respaldan las pruebas anecdóticas provenientes del África subsahariana que sugieren que el comienzo de la terapia antirretroviral puede desempeñar un papel en este resultado contradictorio.
Sugieren que, como muchos niños inician la TARV en un avanzado estado de la infección en los entornos pobres en recursos, es recomendable que los programas de tratamiento se anticipen a la aparición de la desnutrición edematosa.
Pese a que los motivos de la aparición de kwashiorkor no están claros, los autores ofrecen varias explicaciones, que no son mutuamente excluyentes:
1) El descenso de la activación inmunitaria y el aumento de los recuentos de células CD4 tras el comienzo de la TARV pueden ocasionar la aparición del edema.
2) La aparición de kwashiorkor poco después del inicio de la TARV puede constituir otra muestra más del síndrome inflamatorio de reconstitución inflamatoria (SIRI).
3) El surgimiento del edema puede ser una manifestación del denominado ‘síndrome de realimentación’, un conjunto de alteraciones metabólicas y psicológicas que pueden producirse cuando una persona vuelve a comer tras un período de ayuno prolongado. Este síndrome puede surgir como resultado de un aumento del apetito tras el inicio de la terapia antirretroviral, un fenómeno generalizado de acuerdo con los informes anecdóticos.
4) Puede tratarse de una forma de toxicidad de la TARV que afecta de forma específica a los niños desnutridos. Existen diversas manifestaciones de toxicidades bien conocidas que son más comunes en personas con VIH que tienen un recuento nadir de células CD4 muy bajo. En el caso de los niños con desnutrición edematosa, la mediana del recuento de CD4 fue 2,5 células/mm3, un nivel extremadamente bajo.
Las tasas de mortalidad entre la población infantil ingresada en el hospital con desnutrición grave fueron elevadas. A los seis meses, las tasas de muerte fueron del 32%, 20% y 1,7% entre los niños hospitalizados con marasmo, con kwashiorkor y no hospitalizados, de forma respectiva (p <0,001).
“Se precisa con urgencia entender mejor la compleja interrelación entre desnutrición, infección e inmunodeficiencia”, señalan los autores.
Y concluyen: “Es muy necesaria la integración de los servicios de atención del VIH y de la desnutrición, así como la realización de más estudios para determinar el momento óptimo para iniciar la terapia anti-VIH, el papel de los suplementos alimenticios y también de la profilaxis antimicrobiana”.
Referencia:Prendergast A, et al. Hospitalisation for severe malnutrition amongst HIV-infected children starting antiretroviral therapy in the ARROW trial. AIDS, Advance online publication, March 2011 DOI: 10.197/QAD.0b013e328345e56b
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
